В последните 10 години паралелно със здравната реформа и приказките на държавата, че болничната мрежа у нас е твърде раздута, броят на новопоявилите се болници може да съперничи единствено на бума в строителството отпреди кризата. Появиха се десетки частни болници, а редица вече съществуващи държавни и общински се сдобиха с нови отделения. И вместо това да води до по-голяма конкуренция и качество, резултатът е точно обратният - все повече хоспитализации, все повече разходи и все по-недолекувано население.

Основната причина е принципът, на който действа системата - здравната каса плаща за отчетен случай. Затова се отчитат все повече случаи, при това за болести, за които се плаща по-добре. Никой няма интерес пациентът да бъде излекуван, защото за болницата е финансово изгодно той да се върне отново за лечение. Изходът е ясен - преструктуриране на болниците, така че да не се издържат с публични пари раздути структури, и



промяна в принципа на плащане



И двете са болезнени политически предизвикателства, които удрят интереса на лекари, частни инвеститори, кметове и водят до негативен отзвук сред електората. Преди 2 години здравната каса опита да направи нещо подобно. Не успя, тъй като цената се видя твърде висока за тройната коалиция и особено за БСП.

Сега е ред на ГЕРБ. Те се канят да използват същите инструменти, но операцията няма да е козметична, а радикална. Болниците ще работят с делегирани бюджети, т.е. ще получат фиксирани пари, независимо колко болни отчитат и нито лев повече. Здравната каса ще сключва договори само с лечебници, които отговарят на доста високи критерии и ще ги прекратява много по-лесно. В резултат се очаква от пазара да отпаднат десетки болници, а останалите да получават повече пари. Пациентите пък ще получават по-качествена помощ, макар и не задължително в собственото си населено място, а здравните ни вноски ще се разпределят по-справедливо - към болници, които са доказали, че ги заслужават.

Естествено това би се случило в идеалния вариант. Промяната крие доста рискове.



Кошмар за малките общини



За да работят със здравната каса и да получават финансиране, през 2010 г. отделенията във всяка болница трябва да отговорят на строги изисквания. Едно от най-важните е да имат собствени кадри на основен трудов договор. "В момента в редица болници се работи с т.нар. гастрольори. Например хирургът работи в областната болница, която е на 60 км от общинската. До 14 ч. прави 2-3 операции и след това отива в общинската, оперира и там и се прибира. На другия ден сутринта, когато той е в областната болница, пациентът му се усложнява, няма кой да го поеме. И какво се случва с този пациент?", мотивира решението зам. здравният министър и член на УС на здравната каса Валерий Митрев. Друго условие е апаратурата и лабораторията, която се използват, да са на място, в болницата, а не да се карат пациенти до други лечебни заведения за изследвания, както е на места в момента. Болницата ще трябва да може да осъществява 24-часов прием на пациенти. "Когато дойде пациент в 2 през нощта, с него се случва същото, каквото и ако дойде в 10 сутринта, когато всички са на работа. Не може да има пациент, който да чака цяла нощ сутринта да дойде на работа специалистът, който е нужен за лечението му", обяснява Митрев.

За пръв път една болница ще може да има частични договори - за едно или две свои отделения, а не за всички. Договорите ще се сключват тепърва и в момента Митрев не се ангажира с бройката на тези болници, които няма да успеят да отговорят на изискванията и ще се принудени да се преструктурират или дори да бъдат затворени. "Тъй като вече стана ясно, че ще има такива изисквания, болниците правят усилия да отговорят на тях в крачка, затова и досегашните анализи не са точни. Например ако допреди месец болницата в Оряхово имаше един хирург и един анестезиолог, сега тя вече има двама хирурзи и двама анестезиолози и се подготвя за договор", казва Митрев. Общинските съвети са започнали да набавят апаратура, да търсят и кадри, вече се закриват отделения, а работещите там се пренасочват. Сигурно е, че една трета от отделенията в по-големите болници няма да успее да сключи договори, а основният проблем ще се окажат кадрите. "Има 3-4 областни болници, за които съм притеснен, които имат по-лоши прогнози за договор, отколкото някои силни общински болници като в Лом, Свищов, Троян, Казанлък и доста други", казва Митрев. Заради липса на кадри ще пострадат и редица частни болници.

След месец ще е ясно кой как се е справил в новите условия, успял е да намери специалисти и кой не. Директорите на болниците вече ще са наясно какви договори ще успеят да сключат, какви приходи ще имат по тях и съответно - кои отделения ще преструктурират и кои направо да затворят. След 2 месеца те ще могат да сключат договори за новите пътеки - за долекуване на сърдечно-съдови, неврологични и онкологични болести и за продължително лечение. Това лечение е по-евтино и удачен вариант за малки населени места, където болницата и в момента има по-скоро социална, а не здравна функция. Досега тези случаи са приемани като остри, за което касата е плащала и по-скъпо. "Те са били приемани формално, и болниците са имали огромна печалба", казва Митрев. Има опасност обаче целият район около болницата да започне да се хоспитализира за "долекуване", т.е. възрастни хора да се прибират, за да стоят на топло и да получават храна, а болницата - пари от НЗОК. "Ще има много строги изисквания за прием по тези пътеки", заканва се Митрев.

Очаква се с тези промени да



се пренасочат около 35-45% от парите за болнична помощ,



т.е. едни болници ще спрат да ги получават, за сметка на други. Това ще стане с появата на нови клинични пътеки и увеличението на цените на 32 стари. Ще има пътеки за реанимационно лечение за най-тежките случаи, които са и доста скъпи и досега не се плащаха добре. Обикновено тези случаи са в големите болници и с тези цени към тях ще се пренасочват и повече средства. Така ще стане и с увеличените цени на старите 32 пътеки.

В това няма нищо лошо - нека с лечение се занимават само болниците, които могат да осигурят поне елементарно качество, нека се спестят и малко пари. От друга страна обаче малките общински болници не разходват толкова пари и големите течове в системата далеч не са от тях - например годишно вече закритата болница в Кула е получавала около половин милион лева от здравната каса. При закриването й се плаща социална цена, доста по-висока от спестените разходи на системата. А щом една трета от парите ще се пренасочат, значи реформата ще застигне почти всички общински болници и те ще спрат да предоставят активно лечение.

Затова и не е ясно дали си струва да се прави толкова тежка реформа, при положение че най-сериозните преразходи са в големите болници, които така или иначе не могат да бъдат преструктурирани или закрити. Там са най-драстичните свръххоспитализации, отчет на мъртви души и т.н. Смята се, че 35- 40% от парите на НЗОК изтичат по този начин.

Затова и е по-логично да има реформа там, а не в малките болници. Според Митрев и това ще стане. Той смята, че болниците физически няма да смогват да лекуват мъртви души, защото след закриването на отделенията за активно лечение в по-малките болници пациентите ще се насочат към по-големите и те няма да имат неизползвани структури, които гълтат издръжка, без да носят приход.

Бумът на частни болници, които също гълтат доста ресурс без качеството там да е извън съмнение, също е проблем. Според Митрев и това ще спре, тъй като новите болници трудно ще намират кадри за задължителния основен трудов договор на всичките си специалисти.

Има и опасност след като болниците така или иначе са длъжни на осигуряват 24-часов прием да се опитат да го осребрят, т.е. да приемат пациенти по всяко време без нужда, както го правят и в момента, макар и по-често през деня. "Нека да опитат. При първи случай на некоректна хоспитализация се прекъсва договора по клиничната пътека, по която са го направили. При втория - пада договорът на цялата болница", казва Митрев. Досега нямаше така санкция - за спиране на договора на цялата болница и се очаква по-сериозният контрол да дисциплинира системата.

Най-сериозният механизъм за спиране на източването обаче са делегираните бюджети. Те ще се определят на тримесечие, а болниците няма да получават и стотинка над определеното, колкото и да отчитат пред касата. Това може да доведе до отказ за лечение на по-тежките и скъпи случаи и листи на чакащи, но пък ще гарантира бюджета на касата и ще спре преразходите. Очаква се около 40 частни и 50 общински болници да получат орязани с между 50 и 100% бюджети. Което значи, че няма да оцелеят.