|
Д-р Златица Петрова е началник на дирекция "Медицински одит" в Националната здравноосигурителна каса. Работила е като лекар 15 години в ИСУЛ. Има две специалности - анестезиология и клинична токсикология. Има и две управленски специалности - здравен мениджмънт и обществено здравеопазване. От 10 години е в управлението на здравеопазването. Била е зам.-министър в МЗ, зам.-директор на "Експомед". В НЗОК е от създаването на касата.
- Д-р Петрова, здравната каса посочи 32 болници като отличници. Какви са критериите, по които те са оценени?
- Основен приоритет на съвременното здравеопазване е осигуряването на качеството на медицинската помощ. Едно от условията, при които НЗОК купува от изпълнителите и предоставя на потребителите услуги, е те да отговарят на критериите за качеството. Затова нашите усилия са насочени към непрекъснато наблюдение и оценка на качеството на изпълнението на стандартите в медицината. Самите стандарти се създават от медицински професионалисти, от научните дружества, от водещи специалисти. В момента има 9 български национални стандарта в здравеопазването. Същевременно и НЗОК създава такива стандарти. Това са клиничните пътеки. Те са правила за организация, диагностика и лечение и съдържат алгоритми на поведение на лекарите. За първи път в рамковия договор за 2002 г. болниците се оценяват и за качество на медицинските услуги - как работят по клинични пътеки. 4 са основните показателя, по които се оценяват болниците. Единият е точното изпълнение на клиничната пътека, т.е. как се изпълнява стандартът. Той съдържа няколко протокола за задължителни дейности. От приемането на болния - изследвания, с които задължително влиза в болница, до излизането му от лечебното заведение. Има правила за всичко, което трябва да се извърши за лечението на дадено заболяване по целия път на пациента.
- Какви са другите критерии?
- Вторият критерий са отклоненията от клиничната пътека. Те могат да бъдат организационни - например скенерът на болницата е развален и не се прави това изследване, въпреки че пътеката го изисква за доказване на диагнозата. Или чисто социални отклонения - пациентът живее далече от болницата и не може да бъде транспортиран веднага от близките, т.е. удължава се престоят в болницата. Друг критерий е смъртността. Четвъртият критерий е болничният престой. Тези критерии са на базата на т. нар. медицина, основана на доказателствата, не сме го измислили ние. Те показват резултата от дадено поведение на болницата. Има още няколко критерия, които са свързани с входа на системата, т.е. какви условия болницата предоставя за лечение на пациента. Също и критерии, които говорят за процеса на лечението - дали пациентът е оздравял, в какво състояние е изписан.
Освен че ние проверяваме качеството на медицинската помощ по тези критерии, те служат и за самооценка на лечебните заведения. Всеки директор на болница месечно попълва отчет за тяхното изпълнение.
- Как касата проверява дали болницата се самооценява адекватно?
- Това е работата на медицинския одит. Човек може да интерпретира нещата под собствен поглед. Забелязахме, че понякога има чисто формален подход. Той може да произтича или от недостатъчно разбиране, че оценката на качеството ще доведе до финансов еквивалент - в положителна или в отрицателна посока, - или от самочувствието на големите болници - областните, националните центрове, университетските. Те считат, че независимо как ще изпълняват задълженията си да лекуват пациентите ще получат това, което им се полага. Това е трудно разбиваем психологически момент. Затова и медицинският одит установява доста отклонения при проверката на показателите за оценка на качеството и самооценката на болницата.
- Какво точно прави медицинският одит?
- Има разработена методика. Одиторският цикъл представлява избор на тема и показатели за оценка, избор на метод за събиране на данни и събиране на самите данни, анализ на данните, препоръки за подобряване на дейностите или санкции, реодит. Източниците на информация са история на заболяването на пациента, амбулаторни и приемни журнали, отчетите на болници за клиничните пътеки, за изпълнението на които получават заплащане. Сравняваме отчетната документация на районните каси с първичната документация в болниците. Следим какви лекарства са използвани, дали са внесени от самите пациенти.
- Това как го проверявате?
- По журнала в аптеката и по табелата на изписаните лекарства. Ако аптеката го няма това лекарство, с което е лекуван пациентът, или ако не е изписвано, значи е внесено отвън. Изключително трудно е обаче да се доказват допълнителните плащания, тъй като на никой не се дава фактура или касова бележка. Но това не е и целта и задачата на медицинския одит, а на финансовия контрол.
Ние обаче преценяваме, че сегашният ни подход с анкетите, които пациентите попълват в болницата, е погрешен. Пациентите са зависими от болницата, знаят, че ако отново им се наложи помощ, пак ще се обърнат към това лечебно заведение. Затова анкетите не са толкова достоверни. За по-достоверен смятаме анализа на жалбите - в касата или в лекарския съюз. Те се подават, защото пациентът наистина е имал проблем. Също отчитаме, анализираме и оценяваме лекарските грешки. За първи път включихме и външни експерти, оценени от гилдията специалисти в одита. Те ни помагат за експертната оценка на професионалната дейност в болниците, за целесъобразността на лечението. Когато се съмняваме в правилността на дадено лечение или диагноза, за терапевтичното поведение, се обръщаме към такива експерти. Освен всичко друго тези оценки играят и ролята на мотив за повишаване на квалификацията на лекарите в болниците. За терапевтичното поведение използваме не толкова метода за целесъобразност - с какво трябва да бъде лекуван даден пациент, защото това е въпрос на личната преценка на лекаря, на изкуството на медицината, - а с какво не трябва да се лекува пациентът, какви съчетания от лекарства не трябва да се правят. На базата на експертните оценки има написани алгоритми какво не трябва да се прави. Така предотвратяваме и някои изказвания на съсловието, че компетенцията на медицинския одит на касата не е достатъчна, за да се намесва в лечебно-диагностичния процес.
- Казахте, че пациентите не смеят да се оплакват в анкетите, защото пак може да попаднат в същата болница и на същия лекар. А какво ги засяга пациентите, че например областната болница в Русе е отличник по качество, след като нямат избор - така или иначе русенци се лекуват в тази болница.
- Засяга ги, защото финансовото стимулиране, а не само то - и моралната оценка, признанието влияят на болниците. Всеки човек работи, за да бъде признат, не само за да си изкарва прехраната. Не знам човек, който да не обича да бъде оценена работата му. Така че оценката на болницата повишава самочувствието й. Определя и мястото й на пазара, въпреки че такъв още няма. Но след една година ще се освободи достъпът до всички болници. Русенци сега са длъжни да ходят в русенската болница, но от 2004 година ще могат да си изберат която и да е болница. Защо това да не е болница отличник?
- Доколко оценката на качеството все пак е стимул за болниците? На 32-те отличени ще дадете общо 750 000 лв. за повишаване цените на клиничните пътеки, което са малко пари. От друга страна, няма санкционирана за ниско качество болница.
- Как да няма? Има.
- Няма болница, на която ще се отнемат пари от цената на клиничните пътеки.
- Да, няма. В рамковия договор бяхме написали, че оценката на качеството може да доведе до финансов бонус, до някаква промяна в цената или до намаляване на цената на пътеките. Сега бонифицираме едни болници, а на други не променяме стойността на пътеките. Но част от тези болници, на които не сме променили стойността на пътеките, са санкционирани по линията на финансовия и медицинския одит за това, че не се изпълнили договорните си задължения с касата.
- Какво се предвижда за догодина в рамковия договор по отношение на качеството?
- Ще опитаме да въведем, стига съсловните организации да са съгласни, контрол и оценка на качеството и в доболничната помощ. Искаме семейните лекари също да бъдат санкционирани или бонифицирани за качествена работа. В момента разработваме критерии за оценка на качеството - например колко хронично болни пациенти, влезли в болница, имат от пациентската листа, доколко са покрили имунизационния календар, дали се изпълняват профилактичните програми.