Медицината, както е известно, е квазипазар, в който търсенето може да се определя от предлагането и е изключително лесно да убедиш пациента клиент, че има нужда от дадена услуга, при това на цена, която няма общо с пазарната логика. Тоест - при най-търсените услуги цените обикновено са най-високи, а конкуренцията не играе задължително ролята си на регулатор на качеството. Затова и навсякъде по света между продавача и клиента има посредник, който регулира отношенията им. Това може да е държавата, публичен или частен фонд. На места като САЩ посредникът държи цените високи, с което лишава част от клиентите от услугата. На други е постигнат оптимален баланс, а в трети - като България, повечето цени са ниски, което принуждава продавачът да формира допълнителни "услуги", с които да дофинансира дейността си. И тези допълнителни услуги са извън всякакъв контрол.

Най-фрапиращият пример за това у нас са бременността и раждането. По клиничната пътека за раждане здравната каса плаща 470 лв., независимо дали то е нормално или с цезарово сечение, със или без усложнения. За проследяване на бременността се осигуряват ежемесечни прегледи при акушер-гинеколог, при когото се прави кръвна картина, цитонамазка, следи се сърдечната дейност на плода и се правят два прегледа с ултразвук. За това лекарят получава около 80 лв., а изследванията са за около 120 лв. Масово за проследяване на бременността жените в София плащат 600-800 лв. за допълнителни прегледи и изследвания, а раждането им струва още минимум поне 800 лв., като според болницата и лекарите може да стигне и 1500-2000 лв. Няма друга медицинска дейност, при която пациентът да плаща толкова много, с изключение на случаите, когато на болните се налага да си купуват скъпи медицински изделия. Затова и вече, макар и единични, има случаи на жени, избрали да родят в малки градове в провинцията, защото там е по-евтино.

Естествено, има и жени, които не плащат абсолютно нищо, а тези, които решават да дадат пари, го правят доброволно. Въпросът е, че поради спецификата на точно тази медицинска услуга е изключително лесно пациентът да бъде убеден в нуждата от допълнителни изследвания, избор на екип, избор на секцио и дори чисто даване на пари под масата. Защото жените искат да са сигурни, че ще им бъде обърнато достатъчно внимание, а нежеланието да се оставят в ръцете на случайни лекари и акушерки се подхранва допълнително от градски и медийни легенди, последната от които е за родилката, починала след секцио, защото, според версията на близките й, никой не й обърнал внимание, тъй като не си е платила за избор на екип.



Избор



За средностатистическата жена в София бременността протича по следния начин: Тя си избира акушер-гинеколог, който работи по договор със здравната каса. Пред кабинета му се чака дълго, прегледът трае кратко и затова паралелно тя избира и още един специалист, обикновено от АГ болница - частна или публична. Ежемесечните прегледи при него се плащат кеш и могат да струват от 30 до 60 лв. на преглед. Може да избере и абонамент - прегледи и изследвания в болница - за 400-500 лв. За жените над 30 г. основни изследвания като фетална морфология и биохимичен скрининг плаща НЗОК. Ако обаче са под 30 г., си ги плащат сами - около 120 лв. Плаща се и за запис на тонове - 40 лв. - поне 3-4 пъти. И това е евтин вариант, без усложнения и много изследвания. След това жената избира да роди при този, който е наблюдавал бременността й - струва поне 800-900 лв. Освен това, ако ражда в частна болница, вероятността жената да "избере" да роди със секцио нараства до около 100%, а това може да струва нови 400-500 лв. Често екипът, ако става дума за обществена болница, намеква, че ще е добре да се дадат още пари на ръка - 300-500 лв. Родилките избират и ВИП стаи, самостоятелни сестри, санитари и т.н., което прибавя още няколко стотачки.

Никой не отрича, че болниците трябва да получават достатъчно пари, особено пък за такъв тип дейност. Още по-малко е под съмнение това, че лекарите трябва да имат високи доходи. Естествено е, щом пациентка има доверие в определен лекар, да иска да роди именно при него и да си плати за това, че той трябва да е на разположение по всяко време. Това, което обаче не е естествено, е неприятното усещане, че точно с тези пациенти се прекалява, защото от тях безпроблемно могат да се вземат толкова пари, колкото им поискаш. И че раждането отдавна се е превърнало в търговия с огромна норма на печалба.



Разходи



Не е ясно колко точно струва едно раждане. НЗОК плаща 470 лв., макар че самата държава смята, че това е малко. Според анализ на Министерството на финансите пътеката е финансирана само на 70%, защото средният разход на болниците за едно раждане е 625 лв. Нещо повече - финансирането изобщо на болничните дейности в специалността АГ е на 72% от разходите им, т.е. логично е клиниките чрез заплащането на избор на екип за раждане да дофинансират другите си дейности, за които пациентките не са склонни толкова лесно да дадат пари. Освен това цените на касата са осреднени. "Раждане с раждане не си приличат - за едно могат да се употребят 10 пъти повече консумативи и усилия, а при усложнения се включват лекарства, включително животоспасяващи, които могат да струват хиляди", обяснява директорът на столичната АГ болница "Шейново" д-р Иван Костов. Друго раждане обаче може да протече бързо и лесно и разходът по него да е под определената от касата цена.

Не е лесно да се определи цена, на която и да е медицинска дейност. При раждането например консумативите може да не струват много - чаршафи, престилки, компреси, плюс цена на апаратура, която се амортизира, и режийни разходи. Има обаче и заплащане на труда на персонала, което няма как да се остойности така, както се остойностяват чаршафи и лекарства. Освен това, според зам.-директора на "Шейново" д-р Румен Велев, разходи има и по престоя на родилките, който е минимум 3 дни по изискванията на НЗОК, при положение че в Европа за нормално раждане се стои само 1 ден в болницата. Той обаче не казва колко струва всичко това. "Ако разчитаме само на парите от здравната каса за всички дейности - не само за раждане, ще можем единствено да покриваме заплатите на персонала. Всички останали разходи не могат да се покриват и ако се разчита само на касата, ще се трупат загуби", обяснява лаконично Велев. Според директора Костов средната заплата на лекар в болницата пък е 1200 лв. В "Майчин дом", според отчета на болницата за първите месеци на 2010 г., е 2200 лв. Там приходите от избор на екип за 2009 г. са 1.5 млн. лв., но от най-голямата АГ болница у нас отказаха разговор по темата.



Цени



Цената на избор на екип в "Шейново" е 800 лв. и услугата е напълно легална. Масово обаче в другите болници е 900 лв. - това е пределно позволеният от МЗ максимум. Как обаче се формира тази цена? "Ние така сме преценили. Преди МЗ да намали административно цените, тя беше 900 лв. и 950 лв. за секцио. Сега решихме заради кризата да е малко по-ниска", казва директорът Костов.

"Жените попълват декларации, че това е доброволен избор, ние не ги принуждаваме. Не смятам, че оказваме на пациентите някакъв натиск да избират екип. Обикновено една жена е избрала лекаря си много преди да започне да ражда. Ако при мен дойде жена, която започва да ражда и каже, че ме избира, аз ще откажа, защото не знам нищо за нея, не знам как е протекла бременността и какво е състоянието й. Раждането е неблагодарна, тежка, кошмарна работа за акушер-гинеколога. Една жена може да започне да ражда в 10 вечерта и това да трае 12 часа. Това е къртовски, кървав труд. Освен това в хода на раждането могат да се случат много неща, които са извън контрол - да се получи голям кръвоизлив, да се наложи оперативна интервенция", обяснява Румен Велев. Затова много малко лекари се занимават с акушерство, повечето са гинеколози и това е в световен мащаб.

В "Шейново" 60% от парите за избор на екип се разпределят между екипа, а останалите са за болницата, т.е. за финансиране на дейността. При гинекологичните операции цената на избора на екип е по-ниска - 700 лв. "Преценихме, че след като по-голяма част от гинекологично болните пациентки са по-възрастни и нямат големи възможности. Истината е, че 80% от избора на екип, който са плаща от пациентките, е от ражданията", казва Велев. "Една жена ражда един или два пъти в живота си и това, че за едно раждане ще похарчи някаква сума, и то не кой знае колко висока... Извинявайте, едно боядисване на коса струва 120-150 лв., да не говорим за козметични процедури за хиляди левове. Не смятам, че е нередно едно раждане да струва 1000 лв.", размишлява той.

Но само около една трета от родилките избират екип, което опровергава твърдението за "насилственото" плащане. "Често в обществото битува мнението, че ако не си избереш лекар, никой няма да те приеме в болницата и да ти обърне внимание. С раждането нещата стоят по друг начин. Когато една жена започне да ражда и не е платила избор на екип - няма да я приемем ли?! Това е абсурдно да се случи, поне в нашата болница", обяснява Румен Велев.



Контрол



В началото на годината здравното министерство опита да въведе ред в плащанията за избор на екип, които по всички болници са се превърнали в легален начин да се искат пари от пациентите. МЗ наложи тавани, над които не може да се остойностява изборът на екип. Специално при раждането цената не можеше да надвишава 350 лв. В резултат се появиха какви ли не доплащания - за телефон, гледка от стаята и какво ли още не, а по-лошото е, че лекарите отново започнаха да си искат пари и на ръка, извън останалите легални копеймънти. После по настояване на акушер-гинеколозите МЗ вдигна тавана и в момента той е максимум 900 лв., както вече стана дума по-горе. Практиката да се искат пари на ръка от жените обаче си остана, а провалът на опита на МЗ доказа единствено, че така не може да се решат нещата.

Според директора на "Шейново" болниците са търговски дружества и трябва да си направят сметката как да не работят на загуба. "И за да се покрие очакваната нужда на пациентите от качествена услуга - тя има някаква цена. Системата сама се регулира, без ние да го правим умишлено и затова в много от болниците под една или друга форма се появяват доплащания - за избор на екип, ВИП стая и т.н. Просто има една празна финансова ниша, която не може да се покрие от здравната каса и трябва да се запълни по някакъв начин. Единият от вариантите е допълнителни застраховки или жените да си плащат кеш", казва Костов. Факт е обаче, че доста жени са осигурени допълнително в частни фондове, но те не успяват да играят ролята на регулатор и просто плащат наложените от болниците цени. Трети вариант е здравната каса или държавата да започнат да плащат повече за тази дейност, вместо да оставят тази задача на пациентките.

Според Костов това са въпроси, които трябва да се решат от политиците. Но докато те или не правят нищо, или вземат неадекватни решения, пациентите се оправят кой както може. В "Шейново" не са забелязали тенденцията родилки от София да предпочетат малки градове да родят за по-евтино, дори обратното - жените от провинцията идват да раждат в София. "Цялата система до такава степен се е разпаднала, че градове, които имаха добре развита здравна помощ, в момента са много зле - Перник, Благоевград, Видин...", казва Костов.

"Здравеопазването се разпада заради недофинансиране. Изборът на екип е някакъв вариант ние да се дофинансираме. Дали е редно или не - е друг въпрос. Но така болниците могат да оцелеят", смятат от "Шейново".





КАРЕ

СЕКЦИО

Още един от бизнес аспектите при раждането са все по-масовите цезарови сечения. До известна степен те се дължат на факта, че доста жени раждат в по-напреднала възраст. В не по-малка степен обаче болниците правят все повече операции за собствено удобство. Това важи предимно за частните клиники, където процентът на родените с цезарово сечение бебета може да стигне 100, тъй като този начин на раждане подлежи на по-лесно планиране и менажиране, рискът от инциденти е по-малък и не изисква поддържане на голям персонал. Тенденцията се наблюдава не само в България, а по цял свят.

"Цезаровите сечения - планови и спешни, са около 35% от ражданията", казва зам.-директорът на "Шейново". Там обаче работят 135 акушерки, което е немислимо за частна болница. Въпросът обаче е защо жените се съгласяват да платят повече пари, да поемат по-голям риск и да се възстановят по-трудно, раждайки със секцио, без за това да има особени медицински показания. "За всеки влак си има пътници", отвръща кратко д-р Велев.

Според световната статистика, ражданията чрез цезарово сечение в държавните болници в Австрия е 16%, в Канада - 23%, в Гърция - 35%, в Бразилия - 37,5%.