За кой ли път реформаторският устрем на здравния министър Петър Москов се е насочил с огромна скорост към задънената улица. Ни в клин, ни в ръкав министерството реши, че ще въведе генерална промяна в начина, по който се изписват рецептите и получават лекарствата по линия на здравната каса. В наредбата за достъпа до медицинска помощ се появи текст, според който 100% поетите от НЗОК лекарства в извънболничната помощ вече ще се предписват не с търговското си име, а по международно непатентно наименование. Т.е. ако аспиринът например беше 100% поет от касата, на рецептата трябва да пише ацетилсалицилова киселина, тъй като "аспирин" е търговското име, дадено от компанията "Байер" на тази химична формула.

Предписващите - лекарите, моментално обявиха, че промяната е лоша, тъй като занапред не те, а фармацевтите ще решават кое точно лекарство да получи пациентът. Фармацевтите, от своя страна, прегърнаха горещо идеята, защото според тях възможността за заместване на различни търговски марки, зад които стои една и съща молекула с едно и също активно вещество, ще доведе до намаление на разходите на здравната каса за нови продукти, които обикновено са по-скъпи и по-агресивни в маркетинга. Всички останали се обединиха около заключението, че подобна промяна няма да доведе до нищо друго освен до



преместване на корупцията



от лекарите към аптекарите, т.е. промоциите, екскурзиите, конгресите на Аруба и подаръците вече няма да се насочени към докторите, а към фармацевтите. Целта на МЗ пък е да се намалят разходите на касата за лекарства. След вълненията по въпроса и официалното предложение на Българския фармацевтичен съюз за отлагане на промените с цел изглаждане на неяснотите министерството оттегли този текст от наредбата. Сега се очаква той да се появи като поправка в закона за лекарствата.

Междувременно доста неща останаха неясни. Така и не се разбра, че във вида, в който беше предложението на МЗ, то нямаше да промени почти нищо, защото касае малко лекарства и съвсем не тези, които дънят бюджета на здравната каса. Че целта на т.нар. генерична субституция изобщо не е пациентът и фармацевтът сами да си избират търговска марка и че за да се въведе подобно нещо в работещ вид, са нужни редица други промени.

Изписване на лекарства по международно непатентното наименование INN има в някои европейски страни - Дания, Холандия, Англия, Франция, Германия. За пример често се дава моделът в Дания. Там обаче всички лекарства, поети от държавата, се покриват на 100%, а не както у нас - на 25, 50, 75 и 100%. Пациентът плаща единствено нещо като потребителска такса за обработка на рецептата. В Дания обаче рецептата е електронна. След като лекарят изпише лекарството с непатентно име, рецептата отива директно в аптеката, която пък е длъжна да провери кой INN е най-евтин в момента. Това не е особено трудно, защото другата генерална разлика с България е, че в Дания държавата прави търгове за лекарствата, които купува за пациентите ежемесечно през електронна борса и плаща единствено най-евтиното за съответния месец. Което значи, че пациентите може да получават различни търговски марки всеки месец и че например



всички хипертоници пият един и същ препарат на една и съща фирма



По закон всички търговски марки с една и съща молекула активно вещество имат едно и също действие и в Дания не се смята, че има нещо пагубно за болните да сменят марките постоянно. Тук това е почти немислимо.

В Дания генеричната субституция се извършва от държавата, а не от лекар, пациент или фармацевт, но това е възможно, защото всички лекарства се поемат на 100%. Заместване при частично поети медикаменти по принцип не се смята за приемливо, защото може да доведе до изкривявания на пазара. Ако лекарят например изпише INN на поет на 50% медикамент, то изборът коя от всички марки да вземе пациентът остава на болния и аптеката. Което логично води до извода, че най-търсените лекарства ще са тези, които дават най-големи отстъпки на аптеките, включително и с дъмпингови цени. Така редица лекарства и производители може просто да изчезнат от пазара.

Затова и идеята на здравното министерство е да има заместване само при 100% поетите препарати. Само че у нас далеч не всички медикаменти са безплатни за пациентите. Най-масовите препарати в извънболничната помощ - кардиологичните, антибиотиците и т.н., се доплащат. 100% поети са основно скъпите медикаменти с протоколи - инсулини, за астма, за хепатит и т.н. Безплатни са и препаратите за онкологични заболявания, но голямата част от тях се ползват в болниците и се изписват по различен ред. От Българския фармацевтичен съюз вече предложиха биотехнологични, биоподобни и биологични лекарствени продукти, както и лекарствата, за които се използват устройства за приложение, да не се предписват по INN. От БФС дори твърдят, че министерството е приело идеята, което значи, че огромна група разходоемки препарати ще е в листата на изключенията - медикаменти в ревматологията, за астма, инсулини. Тоест



правилото няма да важи за почти никакви медикаменти



Вероятно и затова наскоро министър Петър Москов се зарече в най-кратки срокове базовите препарати за сърдечносъдови болести да станат 100% поети от НЗОК. Засега това си остава обещание. Преди няколко години са правени изчисления колко ще струва на касата да има 100% платени базови продукти във всяка група лекарства от списъка й и е изчислено, че за целта са нужни около 500 млн. лв. годишно. Затова и обещанието на Москов сигурно ще си остане само обещание.

Друг проблем е, че генеричната субституция важи, естествено, за лекарства, които могат да бъдат заменени. Огромните разходи на здравната каса обаче са за медикаментите, които не могат, т.е. те са сами в група и няма друг препарат със същата молекула. Това обикновено са т.нар. оригинални лекарства, които са под 10-годишна защита и докато трае тя на пазара, не може да се пускат генерични продукти със същата формула.

Класически е примерът с растящите разходи на здравната каса за биологични препарати в ревматологията, най-често за ревматоиден артрит. През 2012 г. по това перо



са платени 12 млн. лв., а през 2015 г. - 69.7 млн. лв.



Причините са две - не се контролира ефективно цената на препаратите, както и начинът, по който се изписват. По закон, за да може НЗОК да плаща даден медикамент, цената му трябва да е най-ниската спрямо цената в 9 други европейски държави. Когато става дума за оригинален продукт обаче, в Европа се ползват и други начини за намаляване на цените и различни отстъпки, които не се отразяват в официалните цени, т.е. тук всъщност не плащаме по-малко, отколкото в Европа. Едва от миналата година подобни лекарства са длъжни да дават отстъпки на НЗОК. Освен това на болните масово се изписват директно най-скъпите препарати, въпреки че в Европа обикновено публичните фондове плащат за биологична терапия едва след като лечението с по-стар и евтин медикамент се е оказало неуспешно.

Въвеждането на заместване на лекарства няма да промени с нищо горната тенденция. То ще повлияе само на генеричните лекарства, чиито цени и в момента се контролират по още куп начини. Освен че те трябва да са най-евтините спрямо референтните страни в ЕС, за тях има и т.нар. вътрешно рефериране - плаща се цената само на най-евтината марка в лекарствената група, което принуждава и останалите производители да намаляват цените си. Ако се появи още един механизъм - генеричната субституция, това ще намали цените допълнително. В това няма нищо лошо по принцип, но струва ли си да изгониш редица производители и лекарства от пазара само и само за да спестиш от перо, което така или иначе не е фактор за преразходи...



ФУНДАМЕНТ

Колкото и невероятно да звучи, в България в повечето учебници по медицина лекарствата са написани с търговските си имена, а не с международното непатентно наименование, затова и много от лекарите просто не познават INN изписването. При това учебниците са пълни с реклами на лекарства, защото няма кой да финансира издаването им и се налага авторите да търсят помощ от фармацевтичните компании. Дори само това е достатъчно, за да направи генеричната субституция трудна за момента.