В постсоциалистическа България отношението към частния сектор е твърде двояко - люшка се между "кожодери-печалбари" и "качество и ефективност". Частникът или ще съсипе стоката и ще те ограби и излъже, или е единствената гаранция, че тя ще е оптималният продукт на оптималната цена. Примери и в двете посоки се трупат вече 17 г. Особено трудно е да се оцени частното в непроизводствена сфера като здравеопазването, където лъскавата опаковка лесно заблуждава, а качеството на продукта не може да се пипне и измери с обикновен аршин. И където последиците от лоша услуга могат да бъдат фатални в буквалния смисъл.

При здравеопазването е характерно още нещо - частното се развива и разраства правопропорционално на упадъка на държавното - пациентите търсят алтернативи на липсата на правила в обществените болници. Колкото по-дълбока става кризата, толкова повече се разширява пазарът на частното здравеопазване. Частниците успяват да опровергаят и най-големия мит за българското здравеопазване - че то е крайно недофинансирано и парите не стигат за нищо. Ако беше така, те просто нямаше да съществуват. А се случва точно обратното - частните болници се множат. Което за капак също се оказва проблем за недомислената ни здравна система, тъй като разходите за издръжката й скачат.



Пазарът



До юни у нас са регистрирани 48 частни болници. Държавните и общинските пък са около 270. Частниците имат около 3000 легла, или 10% от всички. "Това е твърде малко", смята Стайко Спиридонов, председател на Националната асоциация на частните болници и управител и съсобственик на болница "Хигия" в Пазарджик.

Частниците поемат 5.8% от случаите в болниците. "Ръстът за година е над 2%, но отново е несериозен процент", смята Спиридонов. За сметка на това обаче се откриват все повече нови болници. "Те в огромната си част са тясно специализирани и с малко легла", обяснява той.

В момента най-приходоносните дейности са акушерството и гинекологията и хирургията и съответно най-много частни болници се насочват към тях. Другите печеливши специалности са очните, ортопедията, УНГ. "Те са най-доходоносни, защото осигуряват бърз оборот с малък престой, което най-много се цени от частните болници", обяснява Спиридонов.

Тъй като здравната каса не дели болниците спрямо собствеността им, частните болници масово сключват договори с нея. "Около 90% от дейността са болни, преминали по здравна каса, и едва 10 на сто от болните плащат сами за лечението", обяснява Спиридонов. Кешовите пациенти обикновено са хора без осигуровки, но с достатъчно средства или такива, които искат непоети от касата дейности като пластична и естетична хирургия. Пациентите "по каса" пък често минават само с потребителска такса.

"Според мен не бива да се правят повече частни болници, а да се пусне приватизацията - да се продадат сега съществуващите общински лечебни заведения, които нямат добър мениджмънт и не могат да се развиват. С приватизация те могат да бъдат преустроени и направени елитни", смята шефът на асоциацията на частните болници. Защото в момента бумът на частни болници води до бум на броя приети болни и дефицит в бюджета на касата. По принцип би трябвало пациентите да са константен брой и да се разпределят по болниците, независимо дали те са 30 или 300. Когато обаче нова болница отнеме случаите на вече съществуващата, старата наваксва, приемайки пациенти за щяло и не щяло или директно отчитайки мъртви души. Затова и от касата искат да ограничат сключването на договори с новосъздадени лечебни заведения. А от кабинета най-накрая след близо 7 г. мораториум решиха да отпушат приватизацията на общинските болници, които са около 200. Колко от тях действително ще станат частни, зависи от общинските съвети.



Източват ли частните болници здравната каса?



"Не, и не могат - те са най-проверяваните и понеже са малки, е по-лесно да се установи дали пациентът е там", смята Стайко Спиридонов. Въпреки това преди 2 години е имало случаи на несъществуващи пациенти в Пазарджик - град, в който има 4 частни болници и една държавна. "Всеки иска да съществува. Вече обаче не смеят", допълва Спиридонов.

Интересно обаче как болниците успяват не само да се издържат, но и очевидно да печелят, след като повсеместно се твърди, че цените на пътеките на здравната каса покриват едва 60% от стойността на лечението? Едно от обясненията е, че частниците приемат само леки случаи, които нямат усложнения и не струват много. Другото е малко по-еретично - че цените на касата съвсем не са толкова ниски и е въпрос на мениджмънт те да стигат, т.е. в болницата да не се краде и да не се поддържат раздути структури. Неща, които за частника не са проблем.

В подкрепа и на двете твърдения е и фактът, че в някои болници цената на кешовото лечение е колкото цената на касата. Или поне в "Хигия" е така. "Нещата обаче не са толкова опростени. Това е въпрос на висш пилотаж в мениджмънта. Макар че повечето колеги се втурват към тясно специализирани болници - това е по-евтино и по-лесно, една многопрофилна болница се издържа далеч по-добре. При нея едното покрива другото. Когато се сключат голям брой клинични пътеки, тогава се понася и тежестта на патологията, т.е. не препращаме тежките случаи на държавните болници. Но в същото време всичко, което е нормално - нормален престой и лечение, се разпределя върху по-тежките случаи. Т.е. парите от пътеките без усложнения покриват тези, които са със усложнения", обяснява Спиридонов. Според него парите са недостатъчни, защото заплащането на медицинския персонал е ниско. Конкретно в "Хигия" средната заплата "не е много добра, но е доволно за всеки лекар - не по-малко от 1000 лв."

Защо тогава на държавните болници тези пари не стигат, след като голяма частна болница успява да се издържа с тях? "Държавните болници са строени до 1989 г. - огромни раздути структури с много легла с много излишна инфраструктура. Всички лекари в държавните болници искат да получават много пари, и то веднага. И за да има добър приход, се изискват и добри лекари, и много добър мениджмънт. Не е важно колко пари ще получиш, а как ще ги похарчиш", смята управителят на "Хигия". В държавната болница това го няма, защото главните лекари се назначават от директора, а той - от министъра. Ако ги уволнят - продължават да работят като лекари и нищо не се случва. "В частната болница собственика няма кой да го уволни, но за сметка на това може да отиде в затвора, ако не успее да си върне кредитите", обяснява Спиридонов.

Често частните болници са обвинявани, че



паразитират на гърба на държавните -



подбират си по-леките пациенти, а лекарите работят и в държавна, и в частна, т.е. източват държавната, като пренасочват леки случаи към частната. "Препращането на тежки случаи е неизбежно при малките специализирани болнички. Ако пациент получи усложнения в малка болница с 10 легла, тя просто няма как да го поеме и задължително го препраща", смята шефът на "Хигия". А не се ли случва и многопрофилната да подбира и препраща скъпите случаи? "Заради ниската стойност на клиничната пътека се избягват тежките случаи, но това става и в държавните болници. Има известна логика в това, но не всички частници го правят. Освен това процентът на частните болници е много малък. Когато нарасне, вече няма да е така", смята Спиридонов.

Според него трябва да се определи и въведе т.нар. кейс микс индекс - колко са болни болните в дадена болница, и това да е обвързано със заплащането, а не както сега - то да е еднакво.



Качеството



Историите за некачествено лечение в частни болници не са една и две. Всички са гледали снимки на неуспешни пластични операции, да не говорим за усложнения при раждания и хирургични интервенции. Това се дължи както на опитите да се пести, така и на доста слабия контрол от страна на държавата.

Къде е границата между добър мениджмънт и опасно пестене? "Границата е много трудна. Това е въпрос на характер на самия мениджър - как да похарчиш парите оптимално, а не как да ги спестиш. Ако някой пести в медицината, значи нещо не е наред. Или не даваш достатъчно заплати, или не даваш достатъчно за лечението на хората. Пестеливостта и печалбата трябва да бъдат равни на нула в едно лечебно заведение. Но, да - частното не би могло да съществува, без разходът да е абсолютно оптимален. Границата е в това до каква степен собственикът има интерес да спечели пари и да трупа богатство. Когато мениджър и собственик е лекар, това не може да се случи. Но когато не е медицинско лице, се залага на печалбите - неизбежно е да вложиш пари и да не очакваш печалби", пояснява хирургът Спиридонов.

Според него обаче частните болници не са рискови за пациентите. Там работят лекари, както работят и в държавните, и рискът е еднакъв. А при началник немедик? "Лекарите така се възпитани, че влагат нормалното и максималното, дори харчат малко повече на собственика, за да излекуват пациента. Ако самият лекар не лекува качествено - няма да има пациенти. Като няма пациенти - няма заплата. Ако собственикът го задължи да работи по-евтино, за да печели, лекарят напуска. Има болници, в които разликата между печалбата и доходите на лекарите е огромна. Така пада и качеството на медицинската услуга, защото мотивацията на лекарите и сестрите пада. Затова е хубаво собствениците да не са чисти бизнесмени. Да, рисково е да се попадне в болница, чиято основна цел е печалбата", казва Спиридонов. А у нас такива болници има.

Хубавото е, че както при всеки пазар качеството се гарантира от търсенето от страна на пациентите. Проблемът е, че те не разбират от медицина и обикновено се влияят от мрамор, дограма и любезно отношение. "Колко време мислите, че се влияят? Ние сме 17 години на пазара. От опит знам, че едно нещо може да бъде добре или зле за 6 месеца. Колкото и да е лъскава болницата, до максимум година се разбира, че е само лъскава, но не и добра. Ако там няма добри специалисти - тя свършва", казва управителят на "Хигия".

У нас тази година още тече - все още има гаражни болници, както и такива с основна цел бърза печалба. "Те неизбежно ще изчезнат - пациентът ще ги унищожи, не е нужно да го правим административно", казва той.

Колкото и условен и натоварен с предразсъдъци да е пазарът на частното здравеопазване - в него има логика. Дано все пак цената не се плати с нечий живот.