Изненадващо, над 10 г. след като България се отказа да пуска на приватизация големите си държавни болници, здравният министър Петър Москов реши, че мораториум върху раздържавяването на т.нар. гръбнак на здравеопазването - 72 университетски, национални специализирани и областни болници и санаториуми - вече не е нужен. Идеята имаше потенциал да предизвика сериозен обществен скандал и търкания между ГЕРБ и Реформаторския блок. Използвайки като предлог притесненията на БСП, премиерът Бойко Борисов помоли Москов да се откаже от приватизацията.

Министърът се отказа с половин уста, след което натърти, че просто още не е дошъл моментът за разпродажба на държавното здравеопазване, но и това ще стане. Единствената му аргументация защо се налага държавата да се откаже от собствените си болници беше, че заради постоянната поява на частни болници е добре в бъдеще на инвеститорите да се предлага да си купят вече съществуваща държавна, вместо да правят нова дублираща структура. Мотивът е безкрайно нелеп - не може, само и само за да не се товари бюджетът на касата с нови и нови болници, държавата с лека ръка да се откаже от собственост, която е част от националната сигурност. Председателят на Реформаторския блок Радан Кънев пък обясни, че имало нужда от частни капитали. Това спокойно може да се тълкува като абдикация - понеже държавата не може да се грижи и да контролира собствеността си - нека се разтовари от нея. Какви точно капитали биха постъпили от приватизация, е отделен въпрос - повечето болници вървят към декапитализация, общият дълг на публичните лечебни заведения гони 500 млн. лв., което няма как да има положителен ефект върху цената им при евентуална продажба.

Засега в проектопромените на Закона за лечебните заведения обаче остава текст, според който при евентуално селективно договаряне със здравната каса НЗОК няма да е длъжна да гарантира финансиране на големите държавни болници. Тоест - ако на държавна университетска и на голяма частна болница се наложи да се конкурират за договор с НЗОК, държавната може и да остане без пари от касата. Което на практика значи да спре да функционира и да бъде закрита. В момента законът задължава касата да работи с големите държавни лечебници.

Редно ли е държавата да не притежава и управлява болници и да остави здравеопазването изцяло на пазара? Опасно ли е за населението болнична помощ да се осигурява само от частни структури? Следва ли с пари от задължителни вноски



да се финансират болници, създадени за печалба?



Принципните теоретични отговори на тези въпроси не са еднозначни и пораждат спорове от десетилетия. В случая важното е какви отговори дава практиката - и в България, и в Европа.

По закон у нас частните и публичните лечебни заведения са равнопоставени. Първите обаче имат право да работят за печалба, а вторите, макар и търговски дружества - не. На теория не би трябвало да е проблем - при поставяне на смислени правила и стриктен контрол при спазването им изцяло частно здравеопазване да може да осигурява адекватни грижи за всички нуждаещи се и през него държавата да може да осъществява здравна политика. Но реалността у нас е показала, че това няма как да се случи.

По данни на здравното министерство към края на миналата година у нас е имало 349 болници с 51 505 легла за активно лечение. 99 от лечебните заведения са частни, или 28%, и броят им ежегодно расте. При леглата обаче 15 на сто се държат от частните болници. Здравната каса плаща едни и същи цени на всички, и всички твърдят, че клиничните пътеки са недофинансирани. В резултат се получава парадокс - публичните болници масово трупат задължения, а частните - печалба. Защото ако нямаше печалба, новите лечебници нямаше да никнат като гъби. Обясненията са много - в държавните болници се краде и управлява неефективно, частните пък искат всякакви доплащания, избират си по-доходни пътеки с по-малко разходи и правят всичко възможно да прехвърлят тежките и скъпи случаи на общественото здравеопазване. Пресилено е да се каже, че големите държавни болници охотно приемат неплатежоспособни, неосигурени тежко болни хора, разходите по които надхвърлят приходите от касата. Факт е обаче, че ако някъде тези хиляди пациенти могат да получат някаква грижа, то е в областните и университетските болници, собственост на държавата. И ако тях ги няма, бедните и наистина болни хора няма да има къде да отидат. Факт е също така, че масово частните болници работят по определени пътеки и специалности, от които се печели добре. Цели специалности от изключителна важност, като например педиатрия, остават извън интереса им. Естествено, по тези причини малко са и частниците, които биха поискали да купят голяма държавна болница - тя просто не е рентабилна, т.е. дори и да се разреши приватизацията, реално е малко вероятно тя да се случи в т. нар. структуроопределящи болници.

Но все пак става дума за принципни положения. Друга причина, поради която е престъпно държавата да продаде цялата си собственост в болниците, е националната сигурност. Държавата е длъжна да гарантира грижи на населението при големи бедствия, аварии и дори епидемии, а това обикновено става, когато има собствени болници. Освен това някога може да се появи и правителство, което да има желание да прокарва и някаква национална политика в областта на здравеопазването - масови скрининги, профилактични прегледи, преференции при лечение на определени групи, социални услуги или дори



ред за осигуряване на медицинска помощ, необвързан със здравни вноски



и осигурителен фонд. Засега нищо подобно не се задава, но ако държавата загуби своите структури, вероятността да се случи някога намалява рязко. Отделно, е по-лесно да контролираш работата и управлението на нещо, което е твоя собственост.

По друг начин би стоял въпросът, ако болниците - независимо от собствеността - нямат право на печалба, особено когато става дума за лечение, платено от здравната каса. Според представителя на Българската стопанска камара в надзора на НЗОК Григор Димитров това трябва да е така и именно възможността за формиране на печалба води до поява на нови и нови болници и преразходи в бюджета на касата. А срещу това не просто не стои положителен резултат, но и всички статистики показват влошени здравни показатели в България.

Подобна идея в модерните български условия звучи еретично, защото на практика би зачеркнала частното здравеопазване. За момента тя е неприложима, но е факт, че ръстът на частните болници и на дейността им в този им вид трябва да бъдат ограничени, тъй като гълтат все повече обществен ресурс, без да дават съответния резултат - финансират се леки, оборотни случаи, а за по-тежко болните пациенти не остават пари. Нещо повече - с 15% частни легла в болници, формиращи печалба, България вече гони челните места в Европа. Дори в държави с по-стари пазарни традиции и с далеч по-добър контрол здравеопазването не е частно и основната тежест в грижите за пациентите се поема от публични болници или т.нар. нонпрофит лечебни заведения, чиято собственост е частна, но не формират печалба и са остатък от отколешните традиции болниците да се държат от църквата, а понастоящем и от благотворителни фондации.

По данни от анализ на Организацията за икономическо сътрудничество и развитие от 2012 г. единствената страна със сериозен



дял частни легла в Европа е Словакия - 40%



Следват Гърция - 28 на сто, и Франция - 25 на сто. Германия е с 15 на сто, Швейцария и Ирландия с по 12 на сто. В Холандия, Белгия, Великобритания, Норвегия, Швеция, Дания и Италия процентът е нула или под 2 на сто. Страни от бившия соцлагер, като Полша и Чехия, имат съответно 7 и 9 на сто дял на леглата в болници за печалба. Извън Европа, Австралия има 16 на сто профит легла, дори в САЩ, по различни данни, не надвишават 15 на сто, в Япония и Канада са нула.

Във Франция, подобно на България, частните лечебни заведения предлагат предимно лечение, от което се печели най-много. Конкуренцията между болниците, търсещи печалба, може да доведе не до намаление на цените им, а до увеличаване на качеството, което предлагат, се отбелязва в анализа на ОИСР. Така е в Южна Африка, където проблемът с липсата на достъп до лечение е голям.

Във Финландия, където делът на профит леглата е 11 на сто, е осигурен достъп до частни болници, платен от публичните фондове, но само когато в обществените лечебници има прекалено големи листи на чакащи. В Ирландия 20% от леглата в обществени болници могат да се ползват за частни пациенти.

В Германия има разнообразие по отношение на собствеността и насочеността на болниците. Обществените болници са общински, областни или държавни. Има и дълга традиция на нонпрофит болници, управлявани от църквата и благотворителни организации. 1990 г. има няколко вълни на приватизация на болници, дори и в западната част на страната. Финансирането е от два източника, подобно на България - провинциите отговарят за инвестициите, а дейността се финансира от осигурителните фондове. Достъпът на осигурените пациенти е свободен за всички видове болници, стига те да имат договори със здравните каси. Провинциите са длъжни да се съобразяват с различните форми на собственост и насоченост - със или без печалба, и да осигуряват финансирането им през здравните каси.

В Холандия няма болници, които работят за печалба, но няма и държавни и общински лечебници. Там огромната част от болниците са частни, но нонпрофит и се управляват от фондации. Бюджетите на болниците са от две части - фиксирана и по-вариативна. Фиксираният лимит се определя от обема пациенти, броя легла и специалисти. Плаващата част на бюджета зависи от пациентите в доболничната част и тези за еднодневен престой. До 2008 г. появата на нови болници е била почти невъзможна заради тежки изисквания за разрешение за строеж, а на болниците не е било разрешено да изплащат дивиденти на инвеститорите. След 2008 г. режимът се либерализира плавно, не се изискват разрешителни за строеж, а законът позволява работещи за печалба здравни структури.

В Полша болничната помощ е предимно обществена. След 1995 г. започва процес по промяна на собствеността, като делът на частните болници стига до 25 на сто. При съотношението на леглата обаче частните структури заемат едва 7% от пазара. И обществените, и частните болници могат да сключват договори със здравните каси. Частните болници са по-малки и се фокусират върху най-печелившите и високо специализирани области на медицината.

През есента парламентът в България трябва да гледа на второ четене предложението на Петър Москов за създаване на задължителна здравна карта, която да ограничи ръста на частните болници у нас. Въпреки публичните декларации на ГЕРБ, че подкрепят тези почти революционни промени, вероятността да посмеят да ограничат възможностите на частниците да си строят болници и да печелят от договори с НЗОК е нищожна. И въпреки че профит лечебните заведения у нас вече са предостатъчно, а бюджетът на НЗОК - все по-издънен, "пазарът" ще продължи за доминира в българската здравна система.