Докато в България дебатът за развитието на здравната система е между фиксираните лимити на болниците и "парите следват пациента", докато предизборно политиците обещават лекари в училищата, демонополизация на здравната каса и електронно здравеопазване, докато разходите за здравната система растат главоломно, а здравните показатели на населението се влошават, светът, отдавна минал тези фази, търси и открива нова философия за организация и финансиране на здравеопазването. Полека-лека в САЩ и части от Западна Европа се налага нов модел. У нас той е дотолкова извън интереса на политици, мениджъри и съсловия, че дори няма дефиниция. Това е идеята за value heathcare - здравеопазване на ползата, стойността, резултата, качеството. И е реакция на досега доминиращите, ориентирани към бясно отчитане на дейност системи, каквато е и българската.

----------------

Проблемът с постоянния ръст на разходите и липсата на съответстващо качество е общ за цял свят. Така преди 10-ина години се появява идеята за нов подход. "Value healthcare е стойностна (полезна, ценна) медицинска помощ, като value of healthcare се измерва като съотношение между качество и цена. Колкото повече увеличаваме качеството или намаляваме цената, ще увеличим полезността на медицинската помощ. В този случай цената на медицинската помощ не се измерва само с преките разходи на доставчика на медицински услуги или разхода на пациента, а с няколко разхода: директни разходи на доставчика и пациента; цената на изгубените възможности, както и дългосрочни разходи", обяснява адвокат Мария Шаркова. Тя работи като адвокат с различни лечебни заведения и има специализация в областта на медицинското право, общественото здраве и здравните политики в университета Емори, САЩ.

Шаркова дава пример: на пациент, на когото предстои операция на коляно, е назначен рентген на бял дроб, въпреки че няма причина. Установява се някакво уплътнение, което трябва да се изследва и проследи допълнително в следващите месеци. Преките разходи са: за радиолог, за изследването, за допълнителните изследвания, за пътуването на пациента до болницата, притеснение, време. Разходите за изгубени възможности се изразяват в това, че човекът е можел да работи през това време, други пациенти са изчаквали ред за изследването, облъчен е ненужно и т.н. Има и дългосрочни разходи за проследяване, за посещение на болницата. "При едно обикновено ненужно назначено изследване има много разходи освен самата цена на рентгенографията. Тази медицинска помощ е била излишна, т.е. тя няма отношение към качеството, а е платена висока цена. Статистиката в САЩ е, че над 30% от средствата в здравеопазването са излишно похарчени", обяснява Шаркова. Затова при новия модел не се плаща само цената на услугата, а се изисква постигане на правилното съотношение качество/цена.

Идеята на авторите му е, че принципът в здравните системи в момента е доставката (у нас НЗОК купува услуги) - те осигуряват определени услуги и са организирани около лекарите. А



в центъра трябва да е пациентът



(любимо клише на всеки български политик и съвършено изпразнено от съдържание у нас). Фокусът трябва да се измести от количеството и рентабилността - колко и на каква цена се правят прегледи и изследвания, към резултатите, постигнати за пациента. Да се смени фрагментираната система с такава, при която всяка болница предлага всякакви услуги съвместно с други организации, които са специализирани в лечението на дадено заболяване от - до. "Идеята е медицинската помощ да бъде по-пълноценна, стойностна, защото съществуващите до този момент начини на заплащане в САЩ стимулираха извършване на повече процедури и дейности, т.е. колкото повече усложнения има даден пациент, толкова повече печалба ще има за болницата. Най-общо казано - сега болниците получават оценка за изпълнението на своите дейности. Оценяват се резултатите, процесите, въвеждат се индикатори за качество, болниците се сравняват една с друга", обяснява Шаркова.

Подобна промяна, естествено, е бавна и изисква съвършено нов подход в организацията, оценяването и измерването на резултатите и финансирането на лечението. Процесът обаче е стартирал. В САЩ например държавно финансираните програми "Медикеър" и "Медикейд", с които се осигурява лечението на бедни и възрастни, постепенно преминават към плащане за лечение, базирано на качеството и ползата. В техните лечебни заведения постепенно се въвеждат т.нар. пакетни плащания. "Този модел обаче е нов за Европа и се подхожда внимателно и с резерви към него. В специален доклад на The Economist се казва, че "за да може да се усетят ползите от този модел, здравните системи се нуждаят от това по-добре да дефинират какво е "стойност на резултатите", да прецизират оценката на технологиите и пътищата, по които това ще се постигне, както и да разширят достъпа до доказателства", подчертава адвокат Шаркова.

Има класически пример за онагледяване на новия модел. Г-н Едуин, пациент с бъбречна недостатъчност, редовно пропуска да ходи на диализа, тъй като при него процедурата води до високо ниво на тревожност. Вследствие на това само за година влиза в болница 37 пъти. Когато един от лекарите открива, че музиката успокоява г-н Едуин, му купуват айпод за 39 долара. Така процедурата не причинява толкова дискомфорт, Едуин по-често ходи на диализа и по-рядко - в болница. Масовата система на плащане за отчетена дейност обаче не насърчава лекарите и болницата да търсят по-добро лечение за г-н Едуин,



айподът не се реимбурсира,



въпреки че индивидуалният подход към този човек пести хиляди долари и му осигурява по-добро качество на живот. Т.е. когато се плаща за извършена работа, се плаща само когато лечението е осигурено, а не когато здравето е постигнато или когато ненужни разходи или лоши резултати са избегнати.

В Америка например здравната система се крепи на няколко елемента: независими, частно практикуващи лекари, формиране на разходи не според разходите, а според цените, плащане за дейност, дублиращи се услуги, повечето болници не са специализирани за определени заболявания. Затова в основата на новия модел на "здравеопазването на ползата" е новият вид организация при лечението. И тя трябва да е базирана около нуждите на пациента и неговото заболяване. Наречена е "екип за интергирано лечение", в който се осигурява пълният цикъл от лечение. В него се лекува не само заболяването, но и свързаните с него състояния и усложнения. Например при диабет често има увреждания на очите и бъбреците, или пък хората в терминална фаза на рак имат нужда от палиативни грижи. В тези звена се осигуряват и обучение и съвети за близките, и помощ, ако пациентът трябва да спре цигарите или да отслабне. В звеното лекари, сестри и останалият персонал работят като екип, а целта е да се постигне възможно най-добрият резултат при пациента. Когато те се координират и обсъждат резултатите си за конкретния пациент, се намаляват и излишни разходи на време, усилия и дори пари.

Ето какво се случва при пациенти с болка в кръста - една от най-честите причини за инвалидизация. При предишния подход пациентите получаваха лечението на порции, от различни специалисти на различни места, които нямат особена връзка помежду си, след обикаляне и чакане. Един пациент може да отиде първо при личния си лекар, друг при ортопед, трети при невролог. След това пациентът може да бъде пратен при друг специалист или на рентген, да обикаля от лекар на лекар, които не се координират един с друг. Примерът е от САЩ, но в България се случва абсолютно същото. Така се дублират усилията на лекарите и пациента, човекът закъснява с лечението, а то става неефективно. В медицинския център "Вирджиния Мейсън" в Сиатъл има екип за интегрирано лечение за болка в кръста. Когато



човек го заболи кръстът, може да се обади на даден номер



и да бъде прегледан още същия ден от екип "за кръст", в който има физиотерапевт и лекар. Тежките случаи - с рак или инфекция, биват насочени за диагноза и лечение. Тези, които се нуждаят от операция, се насочват за такава. Повечето пациенти обаче имат нужда от физиотерапия и обикновено я започват същия ден. Резултатът е сериозен - пациентите на тази болница са в болнични 4.3 дни при обостряне на болката (при средно 9 дни за региона) и ходят на физиотерапия средно по 4.4 пъти, при 8.8 за региона. Използването на ядрено-магнитен резонанс при болка в кръста в болницата е намаляло с 23%. Така по-доброто лечение е намалило разходите. Увеличени са и приходите - с ръст на продуктивността и спад на ненужните и дублирани изследвания, а клиниката се посещава от повече пациенти.

Основен, естествено, е въпросът как се измерват резултатите и качеството, а също и разходите, така че да се получи оптималната полза. Масово за оценка в здравните системи се използват клинични показатели - например при диабет какво е нивото на лошия холестерол. А това, което има значение за пациента, т.е. това, което следва да е резултатът от лечението за него, е дали има опасност да загуби зрението или крака си, или да получи инфаркт. Идеята на новия модел е именно, че единствените начини да се измерва качество е през резултати, които имат значение за болния. Само когато тези данни се събират и оповестяват публично - например процент ампутирани крайници при пациенти с диабет, лечебните заведения ще започнат да подобряват резултатите от лечението.

Резултатите, които интересуват пациентите, са три вида. Първият е здравният статус след лечението. Но не просто процент смъртност - при заболявания като рак на простатата, който в Америка е с 90% преживяемост над 5 години, пациентите се интересуват не само дали ще оживеят, но и от неща като успеваемост на болницата при запазване на сексуалната функция. Второто, което е важно за пациентите, е колко се чака за преглед и операция и има ли хаотично препращане от кабинет на кабинет. Третото е успеваемост - дали изкуствената става трябва да се смени отново след 2 години или след 15.



Финансиране



Нито един от двата най-разпространени модела за плащане на лечението - за дейност и капитация, не стимулират търсене на оптимална полза. Капитацията - едно плащане, което се получава според броя на пациентите (подобно на плащанията на личните лекари в България), кара лечебните заведения да харчат по-малко за лечението. При плащането за дейност болниците са стимулирани да извършват повече дейност, но не и да постигат качество и резултати. "Те имат стимул да извършват колкото се може повече услуги и за тях се плаща поотделно: лекарства, скенер, рентген, консултация с кардиолог и т.н.", обяснява специалистът по медицинско право. Смята се, че типът плащане, което стимулира най-много постигането на оптимална полза, е пакетното плащане.

"При пакетните плащания се дават пари за отделен "епизод" на няколко изпълнители на медицинска помощ, които оказват комплексна грижа за лечение на дадено състояние. Не се плаща само на лечебното заведение за медицинската помощ от приемането в болницата до изписването, а за цялостната медицинска услуга: от извънболничната помощ, преминава се през болничното лечение и грижите след това. За всеки такъв "епизод" (досега в САЩ са разработени пакети за 48 епизода) се заплаща предварително определена сума, която различните изпълнителни на медицинска помощ си разпределят помежду си. Епизодът се дефинира като комплекс от грижи, които се осъществяват във връзка с лечението на определено състояние или в определен период от време", обяснява Мария Шаркова. Идеята е, че по този начин изпълнителите ще бъдат много отговорни към това какви дейности извършват - ще се стараят да не назначават излишни изследвания, защото ще завишат определения им бюджет. "Разбира се, това крие риск да се спестяват нужни интервенции, но пък има допълнителни изисквания да се преодолее той: например не се заплаща на болници, които рехоспитализират пациенти в рамките на 30 дни след изписването или при които са възникнали вътреболнични инфекции", допълва Шаркова. Друга критика към този подход е, че някои болници могат да получат по-високи резултати просто защото приемат пациенти, които не са тежко болни и с много усложнения.

Всичко това звучи познато, нали? България бере същите плодове на философията плащане за дейност и превръщането на лечението в търговия. В последните години дори имаше няколко нескопосани опита резултатите да се обвържат с плащането - МЗ искаше да въведе анкети за удовлетвореност на пациентите, от които след това да зависи и плащането на болниците. НЗОК пък опита да наложи глоби на личните лекари, ако наблюдаваните от тях хронично болни не стабилизират резултатите си, например кръвното на хипертониците остава високо. И двете идеи пропаднаха. Комплексните грижи дори бяха въведени със закон, но си остават изцяло на книга. Не само защото промените не бяха добре обмислени, но и защото най-естественото нещо е да има съпротива срещу въвеждане на модел, изискващ резултати срещу обществените средства. Така е по цял свят.