- Д-р Букарев, предвиждат ли се промени по рамковия договор за тази година? Оказа се, че има много проблеми, лекари и болници са недоволни.

- Както всяка година, и тази ще бъдат издадени указания по прилагането на рамковия договор, подписан от лекарския съюз и от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). В понеделник двата управителни съвета обсъдиха постъпилите предложения и сигнали. Някои бяха отхвърлени, други - приети. Най-съществените са корекциите в алгоритмите на клиничните пътеки. Включиха се заболявания към отделните пътеки, прецизираха се изискванията за сключване на договор, документацията.

- Има много спорни текстове в договора, които не могат да бъдат променени с указания...

- Съзнаваме, че не можем да променяме договора, затова даваме указания по прилагането му. Типичен пример е, че общопрактикуващите лекари досега имаха право да сключват договори за осигуряване на 24-часовото разположение за пациентите само с колеги от извънболничната помощ. Сега им разрешаваме да работят и с центрове за спешна медицинска помощ, и с болници с неотложни звена. Така ще може по-добре да се покриват потребностите на пациентите.

- Какво ще правите със задължителните профилактични прегледи, които трябва да се правят от джипитата? Те са недоволни, защото им се вменяват неспецифични дейности, за които и не им се плаща.

- Доколкото разбрах, сдружението на общопрактикуващите лекари е подало апел до Министерството на здравеопазването (МЗ) и мисля, че в една тристранна среща между лекарския съюз, касата и министерството може да се обсъди и този въпрос.

- Не можахте ли да го обсъдите, преди да подпишете рамковия договор?

- Обсъждахме го. Но и договорният процес не премина на желаното ниво на точност, взаимно разбиране, конкретизация. МЗ и НЗОК имаха желание да окажат много голям обем профилактична дейност - да се правят мамографии на всяка жена, да се прави тестът PSА за рак на простатата. Но се оказа, че парите не стигат. И след като се орязаха тези изследвания, останаха неща, които са били подценени при изчисляване на ресурсите. Друг е въпросът, че много жени нямат доверие на общопрактикуващите, които ще трябва да им вземат цитонамазка. Продължаваме да мислим, че трябва да се прави сега описаната профилактична дейност. Остава само да преценим ресурсната обезпеченост.

- Какво трябва да стане, за да се правят все пак профилактични прегледи?

- Според общопрактикуващите лекари трябва да се направи програма, но въпросът е откъде да се финансира. Очевидно касата не може да я покрие, тя има много финансови ангажименти по други задачи. Бюджетът на МЗ също е разчетен.

- И най-вероятно джипитата няма да правят тези прегледи. Касата ще си затваря ли очите, както често става?

- Това, че сега не се правят, не ни притеснява, защото никога профилактичните прегледи не са правени в началото на годината. Те започват към март-април и завършват ударно в края на годината. Мисля, че в срещите с МЗ и лекарския съюз ще се вземе окончателно решение дали да се промени пакетът профилактична дейност, зададен от наредба на МЗ, или да се задължат личните лекари да го правят.

- Кога може да отпадне разширеният пакет? Имате право само веднъж годишно да променяте рамковия договор.

- Има много начини да се направи, стига да се реши от всички - министерството, лекарския съюз и касата, че трябва да отпадне извършването на окултни кръвоизливи и цитонамазка. Ако и трите страни са съгласни, не се нарушава рамковият договор. Но все пак дебатът още не е приключил.

- Как ще решите проблема с диагнозите, които не са включени в клиничните пътеки и няма кой да плаща за тях? А болниците връщат и разкарват пациенти.

- Моето убеждение е, че пътеките трябва да са много повече от сегашните 299. Коригираме липсващите диагнози от деня, в който качихме на сайта на касата рамковия договор. Вече няма заболяване, по което човек да постъпва в болница и то да не е отразено в клиничната пътека. Ако има такива неща, те се дължат на нежеланието на директора да приеме пациента. Или на неговото невъобразимо въображение, че има болест - едно на милиард, и тя не присъства в пътеката. Това се получава, защото за първи път касата пое цялата болнична помощ, и то с изисквания по всяка пътека, а това не е толкова просто за изпълнителите на болнична помощ.

- Има проблеми и със спешните случаи, които не влизат за болнично лечение - за тях няма кой да плаща. Има хора, които влизат неосигурени в болница и си плащат по-късно здравните вноски, а междувременно трябва да платят лечението. Няма яснота кое е спешно и кое - неотложно, на пациенти се отказва прием, има дори фатални случаи.

- Нашият отговор за неосигурените е много бърз, лесен и неприятен - ние не плащаме за тях. Но не е там въпросът. Планова хоспитализация на неосигурен не се плаща от НЗОК. Ако е спешен, се приема. Ако не е осигурен, а неговите близки платят задълженията му към системата, болницата не бива да иска пари независимо в кой ден от лечението са платени дълговете. Ако е беден, агенцията по социално подпомагане прави анкета и плаща лечението, ако отговаря на критериите за бедност. Ако се установи, че има доходи, сам си плаща. Ако откаже, болницата ще издава изпълнителен лист и агенцията по приходите или друг орган ще взема парите от длъжника и ще ги върне на болницата. Но във всички случаи болниците са на загуба. Добре е обаче, че ще се идентифицират още повече неосигурените в България - кой и защо няма вноски. Много жалостиви станаха всички медии към здравно неосигурените, без да питат защо не са осигурени. Ако няма пари, социалното подпомагане му плаща. Но ако не е беден?

- Става дума и за осигурените, които не получават нужната помощ. Явно не се спазва нормативният ред - кой и как трябва да контролира?

- Зависи и от субективния фактор. Ние контролираме болниците, но той важи, когато един директор се изцепи и каже, че не приема болни, докато не се изясни положението, без да е прочел договора и клиничните пътеки. Или когато педиатърка в болница каже на дете посред нощ: имате си джипи и неотложна помощ. Естествено, че е виновна най-голямата институция и ръководителите й, но това лечебно заведение си има и собственик, и директор, които също трябва да наказват хората, които си позволяват това. Касата също ще налага строги санкции. Но за съжаление такива случаи - на върнати пациенти, на грубо отношение, са много. Две неща пречат на нашите болници - че първата мисъл е само за пари и че някои хора не са за тази професия - не само лекари, но и диспечери, сестри, санитари.

- Има ли наказани?

- Има. За 2006 г. още текат разследванията. При случая в Русе, когато починаха двама журналисти, имаше наказани. Но ние при такива случаи нямаме особена възможност да наказваме. Тепърва ще се изяснява как се действа при подобни ситуации. При такива случаи се вдига шум в пресата, касата праща проверка, МЗ праща, лекарският съюз обявява, че ще разгледа случая. И когато каже така, забравяме какво се случва. Няма обратна връзка, няма ефект. Действаме по тези неща, но не мисля, че касата може да оправи всичко.

- Имате ли вече информация как върви сключването на договорите на болници, специалисти и лични лекари? Възможно ли е някой да се откаже да работи с НЗОК? От управителния съвет препоръчаха на болниците, които смятат цената на дадена пътека за ниска, да не сключват договор по нея.

- Има още 8 дни до крайния срок за подаване на документи за договор. Още не са започнали да напират. Сега виждат изисквания, които трябва да изпълняват. Имаме писма от изпълнители на медицинска помощ, които казват: може ли да сключим договор, без да отговаряме на еди-кои си изисквания. И понеже тези писма ще бъдат подсилени с обаждания от всички слоеве на нашето общество, мисля, че ще се сключат договори с всички.

- Без да отговарят на изискванията?

- Ще отговарят, но ще има някои малки изключения. Има по-важен въпрос. В отдалечените места, в окръзи като Шумен, Силистра, Търговище, Разград, Кърджали, спокойно можем да кажем, че няма да сключим договор по дадени пътеки с болниците, но тогава хората ще останат без медицинска помощ. Това важи и за джипитата. Но когато алтернативата е никаква медицинска помощ, се мъчим да намерим компромис. Например да се сключи договор, а нужните изисквания да се изпълнят в определен период от време.

Има два начина на финансиране: за извършена дейност, но без да се покриват определени критерии - както беше досега, или да се плаща само ако се покриват строги изисквания за качество на дейността. Ние очевидно ще търсим баланса.





КАРЕТА

"Вече няма заболяване, по което човек да постъпва в болница и то да не е отразено в клиничната пътека. Ако има такива неща, те се дължат на нежеланието на директора да приеме пациента."



"Много жалостиви станаха всички медии към здравно неосигурените, без да питат защо не са осигурени."



"Някои хора не са за тази професия - не само лекари, но и диспечери, сестри, санитари."