Българите обичат да мразят здравната каса. Тя е удобно и пряко въплъщение на целия държавен гнет, символ на 20 години преход. НЗОК беше инструментът, с който окончателно си отиде социалистическото здравеопазване, чрез нея бяха въведени нови принципи на плащане на медицинската дейност, които за по-малко от 10 години доведоха до невероятна комерсиализация на медицината и още изумителен спад в качеството на лечението. Касата е и символ на корупция, бюрокрация и чиновнически гнет. Тя е източникът на беди и зло и за пациенти, и за лекари.

-------------

От друга страна, никой не се сеща, че твърде много неща не зависят от касата. Например бюджетът й се определя от държавата, а също така и сериозна част от правилата, по които тя работи. Никой също така не се сеща, че тази година, в разгара на кризата, НЗОК е една от малкото институции, които нямат дефицит. Което осигурява на почти цялата здравна сфера относително спокойствие. Реално по болници и лекарски кабинети криза няма. Касата плаща редовно, и то на цените, на които е обещала. Съкращения на заплати и щатове не се налагат, а ако болниците са натрупали дългове, които ще наложат рестрикции - за това не е виновна касата, а собственикът им - Министерството на здравеопазването или общината.

Но в основата си НЗОК е точно това - каса, която разпределя пари от вноски. Тази година в нея влизат над 2 млрд. лв. обществени пари и няма политик, когото тази сума да не вълнува - користно или не. Те са обект на обилен интерес - кой ще ги разпределя, как и към кого. Колко силна да е ролята на държавата, т.е. управляващата партия, в управлението на касата, по какви правила - да има ли възможност за източване или не; да се прехвърлят ли тези средства към частни фондове и до каква степен и т.н. Затова и в желанието си да овладее максимално парите от здравни вноски, всяка нова власт прави "реформа" в здравеопазването. С други думи - вместо да опита да осигури по-качествено лечение, държавата обикновено се чуди как да употреби парите на НЗОК за партиен, корпоративен или просто популистки интерес.



Сега започва реформата на ГЕРБ



Тя съвсем спокойно може да се нарече национализация или одържавяване на здравната каса. Това правеха и предишни управляващи, но поне на хартия и закон НЗОК си оставаше независима институция и основен изпълнител на здравноосигурителния солидарен модел. Касата беше основана през 1999 г. от правителството на СДС. Независимостта й би трябвало да се гарантира от начина й на управление и вземане на решения. В основата на ръководството е общото събрание от 37 души, представители на държавата, общините, синдикатите, работодателите. Функциите му са формални, а единственото важно решение, което взема, е изборът на управителен съвет от 9 души, отново представители на държава, общини, синдикати и работодатели. УС пък избира директор на касата след конкурс.

Бюджетът на касата е отделен закон. Макрорамката му се спуска от Министерството на финансите, но извън това има национален рамков договор между здравната каса и съсловните организации на лекари и стоматолози. В него след преговори ежегодно се определят цените на всяка медицинска дейност, плащана от касата, условията, на които трябва да отговарят и при които да работят изпълнителите на медицинска помощ, както и контролът, който ще упражнява НЗОК над тях. Това би трябвало да гарантира независимостта на касата, а обяснението за изземането на тези функции от държавата е фактът, че касата борави със здравни вноски, събирани целево за лечение. С годините моделът се поизмени, рамков договор не се сключваше с години, а за да няма дефицити, касата въведе различни регулации - лимити за дейност. Основата на здравното осигуряване обаче остана - касата плаща за отчетена дейност на цените, определени от нея.

Преди появата на този модел у нас здравеопазването се финансираше от общите данъци, а държавата в лицето на кабинета и Министерството на здравеопазването разпределяше парите, определяше правилата на работа и заплатите на работещите в системата и осъществяваше контрола. Болниците разполагаха със спуснат от МЗ годишен бюджет, а не отчитаха срещу заплащане от касата всяка извършена дейност. Лекарите бяха на държавна заплата, частни лечебни заведения почти нямаше, тъй като нямаше кой да ги финансира освен пациента в кеш. Тази система беше отхвърлена като



социалистическа, корупционна, неработеща и непазарна



Сега ГЕРБ иска да върне държавата в прякото управление на здравната система. Касата вече ще има само надзорен съвет с представители на пациентите, синдикатите, работодателите и държавата. Той ще има по-малко функции, а управлението на касата ще лежи на плещите на директора, избиран директно от парламента, т.е. от ГЕРБ. Рамковият договор отпада, касата и лекарите ще договарят само условията за работа. Цените, на които ще се плаща, ще се определят от Агенцията за икономически анализи към Министерството на финансите. Контролът пък ще се осъществява от одитна агенция към здравното министерство. Болниците ще имат делегирани бюджети, определени на исторически принцип и спуснати от НЗОК. Т.е. ако тази година клиниката е получила 1 млн. лв. от касата, догодина й се полагат около 80% от тази сума (заради орязването на парите на касата) и нито лев повече, колкото и дейност да отчита. След като лекарите заплашиха с протести, управляващите набързо обещаха повече пари, макар и незаписани в закона за бюджета. При изчерпване на делегираните бюджети болниците, които работят качествено, ще получават допълнително от държавата, т.е. от МЗ, а не от касата, обеща министър Божидар Нанев. Изобщо обаче не е ясно как МЗ ще оценява кой работи качествено и кой не, тъй като това е един от най-трудно измерваемите критерии.

С други думи - вече не касата, а парламентът и министерствата на финансите и здравеопазването ще администрират и управляват парите от здравни вноски. Касата ще е просто един банкомат. Не е ясно доколко е редно МФ да определя цените в здравеопазването. Ясно е обаче, че отчитането на дейност вече няма да е принцип на плащане, а само форма, тъй като държавата връща с пълна сила социалистическия принцип на т.нар. исторически бюджет - колкото и да работиш, получаваш фиксирани пари. Надписването ще спре, но с него може да спре и лечението на болни, защото излиза скъпо. Ясно е също така, че е безкрайно нечестно държавата да обсеби обществени пари при положение, че тя самата не изпълнява законовите си ангажименти към здравното осигуряване. Догодина касата ще разполага само с парите от вноските на работещите. За над 4 милиона души, които са осигурени от държавата - пенсионери, деца, адмнистрация, пари няма. Хазната на книга ще внесе 940 млн. лв. за тях, но на практика ще си ги вземе, тъй като 830 млн. лв. от тази сума отиват в резерва на касата в БНБ, т.е. във фискалния резерв и няма да бъдат харчени за здравно осигуряване. Въпреки това държавата ще поеме пряко ръководството на системата.



Несправедливо, но лошо ли е това?



В този си разкрачен вид - да. Колкото и еретично да звучи, не е задължително лошо държавата изцяло да сложи ръка на здравната каса и просто да я направи отдел в МЗ или МФ. Да отмени здравното осигуряване и вноските и да си поеме изцяло финансирането, контрола и отговорността за здравеопазването. Така може да излезе по-евтино, щом няма да се издържа адмнистрацията на здравната каса. Болниците няма да са търговски дружества, а държавни лечебни заведения под прякото ръководство на МЗ. Освен това настоящата система отдавна е показала, че има нужда от основен ремонт, защото плащането за дейност доведе единствено до свръхприем и свръхотчет на пациенти, а качеството остана на последен план. Плащаме все повече, а получаваме по-малко.

ГЕРБ обаче не прави това. Одържавява касата, но оставя здравното осигуряване. Нещо повече - кани се да въведе допълнителна задължителна вноска към частните фондове от 2011 г., макар че още не е ясно какво точно ще осигурява тя. Хем национализира част от системата, хем отваря пазара за частни осигурители, ползата от които на този етап е силно съмнителна. Ще плащаме още повече, но не е ясно какво ще получаваме.

За това шизофренично поведение има две възможни обяснения. Едното е, че настоящите здравни реформатори нямат представа какво точно правят. Другото - че умишлено се съсипва касата, за да се осигури почва и пазар за частните фондове. Което и от двете да е вярно - не е добро.