От миналата година здравното министерство обяви нова панацея за болниците - въвеждането на т.нар. диагностично-свързани групи (ДСГ). Това е метод за изчисляване на разходите и съответно - за финансиране на лечението, на който се възлагат всички надежди да сложи ред, да спре източването на здравната каса и дори да допринесе за завръщането на отдавна изчезналото качество на медицинските дейности. Възможно ли е обаче това и ще успее ли изобщо МЗ да наложи ДСГ от 2013 г., каквито са настоящите планове?

-------------------

В момента лечението в болниците се финансира по печално известните клинични пътеки. По принцип по цял свят те се използват като метод за следене на качеството на медицинската дейност, а не за финансиране. Пътеките представляват алгоритми за поведение и в тях се казва какви процедури, изследвания, прегледи и т.н. са задължителни при лечението на дадена болест. Ако протоколът не е спазен, болницата не получава пари. У нас обаче по този алгоритъм се плаща на лечебните заведения. Недостатъците му са ясни - отдавна всички болници научиха как да попълват документите и да отчитат пред касата лечение, което на практика може и да не се е случило. Освен това има редица случаи, в които задължителна в протокола процедура не е нужна на конкретния пациент или по-лошо - в пътеката не са включени дейности, без които друг пациент не може. При остойностяването на пътеките има силен лобизъм от страна на различните специалности, тъй като те се изчисляват от здравната каса или министерството на финансите по неособено прозрачни критерии. Освен това пътеките са осреднени за цялата страна и всички болници. Т.е. пътеката за бронхопневмония струва 410 лв. независимо от усложненията на пациента.

В резултат част от пътеките са недофинансирани, по други се осигурява доста добра печалба, което доведе до поява на десетки нови кардиологични и хирургични болници и западане на редица други специалности. Освен това, при положение че цената на пътеката не засяга съпътстващите заболявания на пациента, това води до диспропорции и добро заплащане на по-леките случаи и до загуби и дългове там, където има по-тежки случаи. Тази практика



наруши и основния принцип, че се лекува пациентът, а не болестта,



тъй като в момента здравната каса плаща само за лечението на водещата диагноза, без да иска от болниците да се интересуват от съпътстващите диагнози, довели до или влошаващи състоянието на пациента.

"Диагностично-свързаните групи осигуряват по-справедливо заплащане, защото при тях се измерват еднакви стойности", твърди Ивайло Ваклинов, директорът на новосформирания Национален център по обществено здраве и анализи, който обедини Националния център по опазване на общественото здраве и Националния център по здравна информация. В новата структура ще се изработят и ДСГ. За целта ще трябва да се съберат реалните данни от всички болници за всички преминали през тях пациенти и съответните разходи за лечението. Ясно е, че настоящата статистика и отчетите към НЗОК няма как да дадат обективна картина заради изкривяванията - надписване, отчет на мъртви души и т.н. Затова от МЗ настояват догодина болниците да не се отчитат по клинични пътеки за всеки преминал случай, а да получат фиксиран бюджет и в неговите рамки да приемат колкото пациенти е нужно и да ги лекуват колкото смятат, че е нужно. "Те ще дават в МЗ данните за всички свои разходи - от заплати, през платени лекарства и консумативи, до ремонти и купуване на апаратура", обяснява Ваклинов. Според него тези данни вече биха могли да дадат по-реална информация за действителните пациенти и лечение, въз основа на които да се направят класификация и изчисление на стойностите на всяка диагностично-свързана група.

Още на този етап обаче има няколко въпросителни. И в момента здравното министерство получава данни за разходите на болниците, особено на тези, на които е собственик, т.е. би трябвало да знае и сега колко наистина струва всеки пациент. "Те не са толкова детайлни, а и не са изчислени до ниво пациент, т.е. колко струва всеки преминал случай", твърди Ваклинов. Другият въпрос е дали болниците няма да дадат невярна информация, знаейки, че от нея зависят бъдещите им приходи. "Ще искаме осчетоводените разходи", казва той. Което подсказва, че още на ниво събиране на информация ще има огромна съпротива от страна на лечебните заведения, защото така ще може да се види



къде се харчат съмнително много пари



След събирането на данните ще се изчислят разходите в цялата страна и за всяка отделна болница за дадените групи пациенти. Това става със специален софтуер, който МЗ смята да купи от Австралия, като програмата, въвеждането й и обучението за работа с нея в здравната каса и по болниците се очаква да струват 3 млн. лв. Самите групи ще са повече от сегашните 298 клинични пътеки. ДСГ ще са 700, а всяка група събира пациенти, за които клиничното натоварване и разходи са сравнително еднакви. Например в момента има две пътеки за инсулт - в едната е включена скъпата тромболиза, а в другата - не, а разликата в цените им е близо 2000 лв. Тепърва ще има 4 ДСГ за инсулт - инсулт; инсулт с тежки придружаващи заболявания; инсулт с много тежки придружаващи заболявания и инсулт, при който пациентът е починал в болницата или е прехвърлен в друга. При остойностяването ще се вземе средният разход за инсулт изобщо в цялата страна и средната за 4-те различни групи. Ще се изчисли и коефициент на оскъпяване спрямо средната стойност. Така, ако лечението на инсулт струва 500 лв., този с тежки съпътстващи болести може да се плаща по 1500 лв. В самите групи няма да пише какви задължително могат да са тези съпътстващи болести. Затова подобно финансиране би позволило по-голяма свобода на болниците при лечението на пациентите и по-справедливо разпределение на средствата.

Естествено, първото и основно, което болниците ще искат да правят при подобен начин на плащане, е да отчитат всички пациенти



като приети с инсулт с много тежки съпътстващи заболявания,

тъй като по нея ще се получават най-много пари. Опитът в самата здравна каса отпреди няколко години при тестове за въвеждане на ДСГ сочи именно, че този система излиза още по-скъпо от клиничните пътеки заради по-големите възможности за източване. Наскоро експерт от Световната здравна организация също предупреди, че при въвеждането на ДСГ в Унгария изведнъж всички раждащи жени в страната са започнали да получават и по-скъпоплатените усложнения.

Според здравното министерство това няма да се случи у нас поне една-две години, тъй като на болниците ще е нужно доста време да научат как да "лъжат" здравната каса. Отчетите към касата ще се правят в специалните информационни звена на болниците, където ще работят обучени кодировчици, обяснява Ивайло Ваклинов. Те и в момента съществуват, но просто предават към здравната каса написаните от лекарите отчети, т.е. те получават самите истории на заболяванията с надписани или манипулирани дейности. В бъдеще, тъй като отчетите ще се правят от кодировчиците по подадените от различните лекари и отделения данни, връзката ще бъде прекъсната, поне за известно време, докато болници и лекари не изучат и новите правила и съответно как да ги заобикалят. "А като ги научат, ще променим кодовете за отчети на всяка една дейност", чертаят светли планове за бъдещето от МЗ.

Ако ДСГ наистина успеят да въведат поне малко ред, така че парите да отиват при болниците, които са си ги изработили, а не при тези, които надписват и лъжат най-усилено, може би има смисъл от въвеждането им, пренебрегвайки неизбежния хаос, който съпътства всяка новост. Но тъй като става дума за нов начин за разпределение на бюджет от над 1 милиард лева годишно, успехът на начинанието е под силно съмнение. Още повече че засега новата система е само в приказките на здравния министър Стефан Константинов, без на практика да е свършено нищо.