Невероятно, но факт! След почти 7 години празнословие се виждат наченки на реформа в болниците. След като 3 правителства поред обясняват, че лечебните заведения у нас са твърде много и не може да съществуват в настоящия си вид, а паралелно с това се откриват нови и нови, най-накрая някой опитва да направи нещо за промяна на статуквото. При това този някой не е държавата, не е парламентът, не е правителството, а здравната каса. Която, макар и одържавена, по закон е просто финансиращ орган и следва, а не задава политически решения.

Докато партиите от тройната коалиция спорят за бъдещето на здравеопазването, а здравната стратегия отлежава трета година, управителният съвет на НЗОК тихо реши, че тази година лекарите могат да работят по договор с касата само в една болница. Ако това решение се изпълнява, би трябвало да доведе до редуциране на отделения, съкращаване на персонал и на отделни места - до преобразуване и евентуално закриване на болници.

НЗОК изненада всички - официално подобно политическо решение няма. БСП преглътна с половин уста самоволието на касата, управлявана от нейни хора, ДПС засега ядно мълчи. Лекарският съюз моментално си намери допълнително основание за замислените протести и обяви, че 150 болници ще бъдат закрити, а пациентите им ще останат без достъп до лечение. Самите нарочени за закриване също започнаха да организират съпротива. Нормално - всяка реформа е болезнена.

Здравната каса обяснява решението си с необходимост да се осигури качество на медицинската помощ и да се спрат преразходите в бюджета й. То обаче на практика трябва да доведе до съкращаване на структури, които в този си вид не помагат на никого и се издържат от здравните вноски на всички. Което е твърде скъпо.



Качеството



Според директора на НЗОК Румяна Тодорова е почти невъзможно един лекар да работи в 2 болници, особено за клиничните пътеки извън хирургията. "Нашият контрол е доказал, че в големия процент това са абсолютно формални договори. Или ако специалистът наистина ходи в болницата по втория си договор, не можем да говорим за никакво качество, защото той е там за по няколко часа седмично", твърди тя.

Например в специализираната болница за вътрешни болести в Любимец, Хасковско, няма кардиолог. Досега там са работили по кардиологични пътеки, но кардиологът е бил на втори договор, т.е. основната му работа е на друго място. Тепърва за тази болница има два варианта. Или да намерят кардиолог, който да работи там на пълен работен ден, или да не сключат договор за кардиологичните пътеки, които все пак не са основната част от работата им.

Какво става с пациентите, които остават без достъп? "Те ще се лекуват в болницата в Хасково. Там имат капацитета, апаратурата, 24 часа дежурни лекари. Болният ще има сигурност. Какво значи да имаш достъп до лечебно заведение, в което не работи съответният специалист? За мен това не е достъп. Това е убийство", отговаря Тодорова. Тя дава пример с болен с ритъмни нарушения, приет от болница, в която няма постоянно кардиолози. "Овладяват го, лекарят си отива и след 3 часа пациентът отново излиза от ритъм. Кой ще му помогне? Едно предсърдно мъждене е равносилно на смърт", обяснява директорът на НЗОК.

Има и друг вариант - пациентът се приема, болницата не може да му свърши работа и след известен престой го препраща в по-голямата болница, а касата плаща два пъти за едно и също нещо.

Разбира се, може да се предположи и че не всички кардиологично болни в Любимец са на прага на смъртта или поне достатъчно болни. Тоест - едва ли целият контингент на болницата е приеман, за да се лекува. Част от пациентите са хоспитализирани, за да се пълни отделението и по този начин да се издържа. Което не значи, че те нямат нужда от грижа. Но тя просто е от друг тип.



Преструктуриране



Част от малките болници няма да сключат договори за част от досегашните си пътеки. Съответно - няма да имат средства, с които да издържат част от структурите си. "Не знам на каква статистика се базират твърденията на лекарския съюз, че ще бъдат закрити 150 болници. Нашите данни са от директорите на болниците и сочат, че те няма да се закриват и кой знае какви сътресения няма да има", твърди обаче Румяна Тодорова. Още е рано да се каже колко договора няма да бъдат сключени и колко болници ще са сериозно засегнати, тъй като в момента се подават документи за работа през 2008 г. На повечето болници все пак им остават пътеки, за които имат специалисти. Но ще трябва да ревизират отделенията и персонала си.

Има друго ново изискване - за договор с касата лечебницата трябва задължително да има акредитация. Мярката ще засегне основно 35-те нови частни болници, които чакат за договор с НЗОК през 2008 г. Те още нямат оценки. С това решение пък касата се опитва да спре тенденцията за почти епидемично разрастване на болничната мрежа. Защото не може да я издържа.

"Разкриването на нови и нови легла води до преразходи в касата. Нормално е при поява на нова и модерна болница да падат приходите на другите, тъй като част от пациентите им отиват в новата. Но това не се случва - старите продължават да отчитат същия брой болни. И излиза, че вместо дейност касата издържа структури", обяснява Тодорова. "В началото на 2007 г. имахме 360 договора за болнична помощ, в края станаха 410. Ако така продължава, не виждам какво друго може да се случи, освен касата да фалира", смята тя. Другият вариант е вноската да се увеличи или да се въведе доплащане, но това е ненужно натоварване на хората при положение, че част от парите са нужни, само и само да се издържат раздути структури.

Затова уравнението може да се обърне - по-малко структури с повече дейност. Така малкото пари, с които разполага системата, ще стигат за повече и ще печели този, който работи.

Останалите, естествено, не следва да се затрият от лицето на земята. Но те трябва да станат нещо друго.



Дяволът, както винаги, е в детайлите



Касата форсира промени - болницата не сключва договор за всички пътеки и е принудена да закрие отделения, но остава болница за активно лечение. Възможно е обаче друго решение, което на места е доста по-работещо - да стане хоспис, болница за долекуване или за продължително лечение. Или пък медицински център с няколко спешни легла и добре подсигурена "Бърза помощ", която да пренася пациентите до по-голям град, след като им се окаже първа помощ на място. Така тя ще продължи да оказва почти същия обем дейност на редовния си контингент и пациентите й няма да пострадат, тъй като в големия си процент те не се нуждаят от активно лечение. Често малките болници приемат хронично болни възрастни хора, които просто лежат там под медицинско наблюдение. Което е и дефиницията за хоспис и е и по-евтино - не са нужни скъпа апаратура, лекарства и консумативи. Но не се плаща от здравната каса.

Всъщност част от тези дейности не се плащат от никого - например продължителното лечение и издръжката на хосписите. Това е и една от причините болниците да продължават да съществуват в този си вид. Нито здравното, нито социалното министерство, нито общините имат отделени пари и подготвена нормативна база. Дори няма здравна карта, която да каже дали в град "Х" има нужда от хоспис, болница за продължително лечение, медицински център или подсилен филиал на "Бърза помощ". Всичко това може да постави под въпрос цялото реформаторско упражнение.

"В България, докато не опре ножа о кокала, нищо не се случва. Затова касата форсира събитията", казва Тодорова. "Преструктурирането не е бавен процес. Касата може да реагира много бързо, стига да има законови промени. Дори имаме готови пътеки за продължително лечение. Въпросът е кой да финансира тази дейност, както и хосписите. Те не могат да се издържат само от касата, там има повече социална дейност", смята директорът на НЗОК.



Натискът е още по-бърз процес



Естествено, всичко това може да не се случи. И БСП, и ДПС са особено чувствителни на тема малки общини, откъдето черпят електората си. Националната и районните каси могат да бъдат притиснати от депутати и партии и на практика отново поголовно да сключат договори с всички за всичко. Случвало се е и преди. Има и официални вратички.

Например болницата в Ивайловград няма акредитация. "Но там най-вероятно ще се направи компромис, защото районът е отдалечен и не може да се остави без лечебно заведение, независимо какво е", казва Румяна Тодорова. "Затова всеки един случай, при който няма да се подпише договор, ще бъде огледан. В никакъв случай няма да оставим населението изведнъж без медицинска помощ", обещава тя. А подобни решения са винаги субективни и стават още по-субективни след обаждания от тук и там. Могат да бъдат дотолкова субективни, че касата да се окаже с повече договори и от миналата година. Неслучайно здравното министерство натиска касата така да промени пътеките си, че специалисти по вътрешни болести да могат да лекуват ендокринни и белодробни болести. Ако НЗОК се съгласи, малките болници отново поголовно ще сключат договори.





Лимитите



Всичко това се случва на фона на въвеждане на финансови лимити за болниците и липса на увеличение на цените на пътеките. Което може да доведе до листи на чакащи, защото болниците не могат да приемат повече болни от определените от касата. А идеята е точно обратната - да намалеят пациентите на малките болници за сметка на големите. Отделно може да паднат доходите на лекарите.

"Т.нар. лимити са база. Те са сформирани от отчетите от 2006 и 2007 г. Оттам нататък се следи движението на пациентите. Ако в рамките на областта в една болница пациентите се увеличават, а в друга падат - ще се плати и над лимита, защото това са реални пациенти, които просто се движат от една болница в друга. Ще се плати и ако има епидемия или други обективни причини за повишена заболеваемост. Ако обаче болницата не може да обясни защо са повече пациентите, накрая тя ще получи толкова пари, колкото са й били определени, а не толкова, колкото е отчела", обещава Тодорова.

"Доходите не се покачват от цените, а от оборота. Ако болницата има повече реални пациенти - ще получи повече пари", зарича се директорът на НЗОК.

Всичко това сме го чували и преди. Дано този път е различно.