България продължава да търси оптималния модел за здравната си система. Естествено, умишлено или не, досега не го е намерила, а идеите за промени минават през въвеждане на доплащане и преобразуване на клиничните пътеки в диагностично-свързани групи до демонополизация на здравната каса. Единственото, което реално се случи, е въвеждането на делегираните бюджети в болниците, които сложиха ред в бюджета на здравната каса и блокираха плановия прием. Другата промяна е, че от поне теоретично независима институция здравната каса се превърна в отдел на Министерството на финансите, тъй като вече МФ определя какво и как ще плаща тя. Така постепенно от здравноосигурителен моделът у нас става държавно-планов. Лошо ли е това обаче?
Тъй като задоволството от здравната система в дадена държава е твърде субективен показател, по-подходящи за сравнение са данните за средствата, които една страна харчи за здравеопазване, моделът на финансиране на системата, на заплащане на лекари и болници, формата на участие на пациентите в разходите. И така - кои са отличниците и кои - изоставащите в Европа?

Разходи

Според последните данни на Световната здравна организация за 2008 г., страната в Европа с най-високи разходи за здравеопазване, е Франция. Там за сектора се отделят цели 11.1% от брутния вътрешен продукт. Следва Германия с 10.4% от БВП. На трето място са Австрия и Португалия с по 10.1 на сто, четвърта е Дания с 9.9%. На челни позиции са и Гърция, Холандия, Швеция, Англия и Италия. В дъното е Румъния, която заделя едва 4.7% от БВП за здраве, втора е Естония с 5.9 на сто, следват Литва, Латвия и Полша. България с нейните 7.3% е на девета позиция отдолу нагоре.
Здравеопазването обаче е социална дейност и навсякъде в Европа е прието, че е важно то да е солидарно, а не справедливо. Тоест - за добра система се смята тази, при която с публични средства са обхванати максимален брой граждани и услуги. Повсеместно в ЕС системите са солидарни - плащат всички според доходите си, а получават тези, които имат нужда според увреждането на здравето си. С други думи - богатите и здравите издържат бедните и болните. Справедливост има в САЩ, където от нивото на застраховката зависи и броят на услугите, които осигуреният може да получи. Богатите получават максимум лечение, а бедните - минимум. По тази причина и високият процент от БВП, заделян за здраве, не значи автоматично, че тази държава осигурява на гражданите си най-много. Например най-високият процент за здраве от БВП в света е точно този на Съединените щати - над 15 на сто.
Затова е важен и показателят за съотношението публични-лични разходи. Под публични се разбират всички средства, плащани солидарно - през данъци, осигуровки и дарения, от държавата, здравните фондове, неправителствени организации, църква. Личните разходи пък са тези, които пациентите плащат кеш или през лични здравни застраховки. Като най-социални системи данните на СЗО определят тези на Чехия и Дания - там публичните разходи покриват 84.7% от всички плащания за здраве. Следва Норвегия с 84%, в Англия с 83 на сто от разходите за сектора за публични. Сред отличниците са и Швеция, Холандия, Ирландия и... Румъния с 81%. Личните разходи за здраве са най-високи в Кипър - 55% от всички, следват България - 42 на сто, Латвия, Гърция и Словакия.
Очевидно е, че предимно най-богатите страни заделят най-много средства за здраве. Като публично най-осигурени с услуги и социално ориентирани обаче изпъкват скандинавските страни и Англия. Случайно или не, там няма здравно осигуряване, а секторът се финансира с данъци от държавата или общините. Страните с най-високи общи разходи - Франция, Германия, Австрия, в които обаче публичните разходи са на по-ниски нива, имат силно развита осигурителна система. Нещо повече - в тях има и въведено доплащане от пациентите за всички публични услуги, което цели намаляване на свръхпотреблението и разходите на системата.
Според модела на финансиране страните в ЕС се делят на две. В северните - Скандинавия, Англия, Ирландия и южните - Италия, Испания, Португалия, предимство има системата "Бевъридж" - финансиране през данъци, с по-голямо участие на държавата и общините в управлението. По средата на континента са Франция, Германия, Австрия, Белгия, Холандия и бившият соцлагер, където системата се финансира от здравно осигуряване, или моделът "Бисмарк". Интересно изключение е Гърция, която е по средата. Там има здравни каси, но те поемат едва половината от публичните плащания, а останалото е от данъци. През годините двата модела са заели доста един от друг. "Бевиръдж" вече само отчасти разчита на финансиране през общи бюджети за изпълнителите на медицинска помощ, което води до листи на чакащи, а "Бисмарк" - на плащане за дейност, което пък е бърз път към преразходи и дефицити.
Какво представляват системите в различните страни?

Дания

Данните сочат тази страна като здравен рай. Там системата се финансира от подоходните данъци. Средно обаче те са над 44%. Здравеопазването се управлява от Държавната служба по здравеопазване и подопечните й 16 местни (областни) съвета . Цялото население е обхванато в задължителното държавно здравно осигуряване, което покрива основните здравни услуги. Те са напълно безплатни, а гражданите имат свободен достъп до личния лекар или болницата. В Дания няма подобие на българските лимити, нито дори пакет, осигуряван с публични пари. От какви изследвания или консултация има нужда пациентът преценява лекарят. Ако например той сметне, че пациентка има нужда от козметична хирургия, защото без нея ще живее в психологически дискомфорт, тя получава безплатна операция.
Личните лекари получават капитация - ежемесечна сума за записан пациент, което е една трета от дохода им, плюс пари за извършена дейност, например преглед. Болниците се финансират от местните съвети, които контролират дейността им и обикновено ги и притежават. В една област има по една централна голяма болница и няколко по-малки в общините. Лекарите в болниците получават заплати. Самите лечебни заведения получават от местните съвети годишни бюджети, с които се издържат. Бюджетът обаче се смята на базата на диагностично свързани групи, т.е. на извършена дейност. Диагностично свързаните групи, за разлика от клиничните пътеки, отчитат извършени процедури за дадено лечение, а не цялостни случаи. И тъй като болниците имат спуснати бюджети, а не се финансират за отчетена дейност, в Дания има листи на чакащи, но не повече от 2 месеца.
В Норвегия преобладава бюджетното финансиране през данъци и здравеопазването е се управлява, планира и финансира от държавата, особено в болничната помощ. Доболничната помощ пък е задължение на общините, които също получават пари от централното правителство. Заплащането е както с бюджети, така и на базата на отчетен случай или лечение. В Норвегия също има листи на чакащи и медицинската помощ е безплатна за гражданите. В Швеция има Национална осигурителна система, която се финансира предимно с вноски на работодателите. Отделно данък общ доход е 35%, а с част от него се финансира здравната система, която се управлява от 23-те окръжни съвета. Те планират, финансират и контролират основната част от здравната помощ, освен това притежават болниците. Лекарите получават предимно заплати, без доходите им да са обвързани с отчетена дейност. Така стоят нещата и в повечето болници - те разполагат основно с бюджети, разчетени на база разходи за заплати, лекарства и т.н., и в по-малка степен се финансират за извършена дейност. В Швеция обаче има доплащане - от 11 до 16 евро при джипи и по 9 евро на ден в болница.

Франция и Германия

Във Франция здравното осигуряване е задължително за всички граждани и покрива 93% от публичните услуги. Вноската е 13.55% от заплатата, но огромната част - 12.8 на сто, се поема от работодателя, а за работника остават 0.75%. Здравната система се финансира и от държавни субсидии. Здравните каси са много, а собствеността им е и държавна, и частна. Личните разходи на гражданите обаче са 21 на сто от всички плащания за здраве в страната. Пациентите плащат 30% от цената на прегледите в доболничната помощ и 13 евро на ден в болница. Вероятно по тази причина частното осигуряване е добре развито. Пациентът избира къде и кой да го лекува, а също и в кой фонд да се осигурява. Една трета от болниците са частни и обикновено не се занимават със скъпо и сложно лечение.

Лекарите - и общопрактикуващите, и специалистите, не получават заплати, а пари за извършена дейност. Публичните болници се финансират с глобални бюджети, като системата е въведена през 1983 г. Дотогава финансирането е било за ден престой в болница - един от най-скъпите модели. Частните клиники получават реимбурсация за разходите си за лечение. По принцип повечето страни със здравно осигуряване отдавна са загърбили типичните за тази система, по-пазарни плащания за извършена и отчетена дейност, тъй като те водят до огромни преразходи и свръххоспитализации. Масово в Европа са въведени и бюджети, които ограничават прекомерната дейност. Лимити няма само в Полша, Естония, Унгария и Словакия. Само въз основа на отчетена дейност се финансират болниците във Финландия,

Ирландия и Италия, но там няма здравно осигуряване.

Франция е известна с две неща - огромните дефицити, които здравната й система трупа и огромните си разходи за лекарства - тя и Гърция държат първите места в Европа по разходи за медикаменти. Във Франция се предписват твърде много оригинални лекарства, които са по-скъпи, потреблението е огромно, а цените - високи.
В Германия здравното осигуряване също е задължително за всички, въпреки това 24% от разходите за здраве се плащат лично от пациентите. Германците със заплата под 48 600 евро на година се осигуряват чрез държавното здравно осигуряване. Тези с по-високи доходи - 20% от населението, имат право да избират дали да останат в държавното осигуряване, или в частен фонд. Държавната система покрива около 85% от населението.
Германия е родината на здравното осигуряване. Допреди 20 години тя е имала цели 600 здравни каси, но през 90-те години на 20 век те са се слели и обединили до 180, като никоя от тях няма право на печалба. Здравната вноска е 14.9% от заплатата и се дели поравно между работодател и работник. Догодина обаче тя ще скочи на 15.5%. Системата на плащане на изпълнителите е доста отворена. В доболничната помощ се плаща за извършена дейност, което предразполага към свръхпредлагане. Затова и заплащането се определя и от бюджетен таван за специфичната услуга, например ендокринологичен преглед. Колкото повече прегледи са отчетени, толкова по-ниска е цената на всеки отделен. Така стоят нещата и в болниците, където се работи с диагностично свързани групи. Те имат лимити и санкции за надвишаването им. В Германия обаче се плаща и за леглоден, което е довело до дълъг болничен престой на пациентите и въвеждането на ДСГ и лимити.
В опит да се ограничи потреблението на здравни услуги през 2004 г. в Германия беше въведена такса от 10 евро за посещение при личния лекар или специалист. 12 евро на ден пък се плаща за болничния престой.
Холандия често е сочена у нас като страна с почти перфектен осигурителен модел. Допреди 1986 г. там осигуряването не е било задължително и се е осъществявало основно в частни фондове. Постепенно обаче системата се променя и там също има задължително осигуряване, което обхваща все повече граждани в национална осигурителна система под опеката на здравния министър. Болниците са основно частни, но държавата планира болничната мрежа и само тя може да разреши появата на ново лечебно заведение. Интересното е, че заплащането в тази страна е твърдо планово и извън логиката на здравното осигуряване - в доболничната и болничната помощ се получават заплати, без никаква връзка с извършената и отчетена дейност, а болниците получават само бюджети, отново без връзка с преминали случаи.

Дъното на класацията

Там определено е Кипър, където едва половината от разходите за здравеопазване се плащат от публични фондове, в случая - министерството на здравеопазването. Системата се финансира от данъци. Останалото са лични разходи, обикновено плащани за частни кабинети и болници. Системата в Кипър доста напомня на българската преди 10 години - исторически бюджети за държавните болници, липса на общопрактикуващи лекари и пряк достъп до специалисти, които също са наети директно от министерството.
В Гърция публичните разходи представляват 61 на сто от всички плащания за здраве. Паралелно с това обаче процентът от БВП, заделян за системата е 9.7% - над средния за ЕС, т.е. пациентите плащат от джоба си доста средства. Възможно е това да се дължи на доста странната организация на финансирането в тази страна. Там има задължително социално осигуряване, което се финансира от държавния бюджет и в по-малка степен - от здравни вноски на гражданите. Последните се осигуряват задължително в близо 300 фонда, които обаче не се избират свободно, а са по месторабота. Частният сектор е доста развит - той участва както във финансирането, така и в предоставянето на медицински грижи. Държавните болници се финансират основно от държавата и получават бюджети, а частните - от фондовете, като плащането е за ден престой, което провокира доста свръхразходи.
Латвия е единствената нова членка на ЕС, в която няма здравно осигуряване, а близка до "Бевъридж" система. Секторът се финансира от данъци, като над 28% от данък общо доход отива за здравеопазване в централен, държавен фонд, който финансира основен пакет в здравеопазването, достъпен за всички граждани. Доболничната помощ е приватизирана, като първичните грижи се предоставят от общопрактикуващи лекари, а болниците са основно държавни и общински. Официалното позволено доплащане е 20% за услуги в основния пакет. Заплащането за изпълнителите частично се базира на отчетена дейност.
В Румъния, страната с най-нисък процент от БВП, отделян за здраве, има задължително здравно осигуряване като вноската е цели 14%, които се делят по равно между работодателя и работника, а населението се осигурява в една здравна каса. За сравнение, в други бивши социалистически страни вноската е 9% - например в Полша и Литва. В Румъния, подобно на България, с данъци от централния бюджет се финансират около 20% от системата - публични услуги като спешна помощ и инвестиции в държавните болници. Официалните данни сочат, че Румъния е на челни места по ниски лични разходи на населението - едва 19%, но е възможно данните да не се особено точни, тъй като там все още са широко разпространени плащанията под масата в болниците. Здравната система е подобна на българската - касата поема подобен пакет, доболничната помощ е разделена на джипита и специалисти, а болничната мрежа е предимно държавна с големи и по-малки многопрофилни и специализирани болници. Плащанията също са като в България - капитация при личните лекари, за преглед при специалистите и глобални бюджети плюс пари за отчетена дейност в болниците. Официални доплащания няма. Румъния има още една прилика с България - и там здравната система ползва заем от Световната банка.