Диагнозата рак в България е почти еквивалентна на смъртна присъда. Не само защото болестта е тежка, а защото твърде много пациенти освен с нея трябва да се борят и със здравната система, за да оцелеят. И точно това идва в повече на много болни. Те просто се предават и отказват. И така е от години, въпреки (или благодарение на) метаморфозите и реформите, на които е подлагана онкологичната помощ и въпреки опитите на самите пациенти да се организират, за да получат право на живот. Във всички нива на онкологичната мрежа е нужна невероятна воля за живот, иначе всяко едно от тях може да убие болния. Защото нито едно не функционира както трябва - превенция, профилактика, диагностика и лечение. И то в период, когато раковите заболявания бележат сериозно увеличение в световен мащаб - очакваният ръст от 2000 г. до 2020 г. е 50%.



Превенция



Когато става дума за онкологични заболявания, профилактиката и превенцията са може би най-важната част от здравната мрежа, тъй като ранното откриване на заболяването е от изключително значение за евентуалния му изход. Смята се, че една трета от раковите болести могат да бъдат предотвратени с профилактика - контрол на тютюнопушенето и употребата на алкохол, рационално хранене, двигателна активност и имунизации. Друга една трета от пациентите могат да преживеят болестта или поне да имат по-дълъг и качествен живот, ако тя е открита и лекувана рано. У нас обаче ситуацията е катастрофална. Смъртността от ракови заболявания според данните на националния раков регистър е 232.9 на 100 000 души при средно 175.2 починали от рак на 100 000 население в ЕС. В голяма степен това се дължи на късното откриване на болестта. Например, най-честата локализация на рака на гърдата е напълно лечима при 97% от случаите. У нас обаче едва 14% от заболелите от рак на гърдата се откриват в първия стадий, при положение че в Западна Европа и САЩ този процент е около 50%. Около 50% от новодиагностицираните случаи с рак на белия дроб, дебелото черво и ректума се откриват в късен стадий на заболяването. Над 1/3 от случаите при рак на маточната шийка и простатата също се откриват късно. Затова и преживяемостта от рак в България е около 28%, което е далеч под тази на развитите страни.

По времето на социализма в България бяха създадени онкологични диспансери, които поемаха цялата грижа за раковите заболявания. Тяхна задача беше издирването, ранното откриване и последващото лечение на раково болни. Постепенно тези структури бяха разрушени, а фактическият им край беше сложен през 2011 г., когато диспансерите се превърнаха в комплексни онкологични центрове. От 10 години ранното откриване на рака е работа на личните лекари и специалистите в доболничната помощ, а дейността се финансира и контролира от здравната каса. През годините, в зависимост от ръководствата на здравното министерство и касата и наличието на средства, приоритетите в ранното откриване на рак се меняха постоянно. Например, през 2006 г. част от задължителния профилактичен преглед при жените стана цитонамазката, а при двата пола - изследването за ректални кръвоизливи, т.е. търсеше се ранно откриване на рак на шийката на матката и на дебелото черво. Още на следващата година обаче и двете отпаднаха от задължителния пакет и в момента, например, няма такова нещо като профилактична цитонамазка. Жените, които искат да си направят това изследване, трябва да си го платят. То е безплатно единствено за пациентите, за които има съмнение, че вече може да са болни. В момента приоритетите са ракът на простатата и на гърдата - на всеки мъж или жена над 50 години се полага веднъж на 2 години съответно задължителен PSA тест или мамография. Докога ще е така - никой не знае.

И това е цялата профилактика на раковите заболявания у нас, при положение че обикновено около половината здравноосигурени ходят на годишен профилактичен преглед, да не говорим за огромния брой неосигурени, които и да искат, нямат право. Все още в България



не съществува отдавна възприетият в нормалните държави скрининг -



активно и целенасочено издирване на рискови групи и хора в начален стадий на дадено заболяване. Освен че липсва каквато и да е държавна политика в тази област, вече трета година не започва и проектът, финансиран по програма ФАР с близо 20 млн. лв., за първия у нас скрининг на 350 000 души за рак на шийката на матката, гърдата и дебелото черво. Забавянето се дължи на здравното министерство, което тепърва ще формулира термина скрининг в нормативната база и ще се чуди кой точно да го извърши.

В случая не помага и активността на неправителствения сектор. Организации като Асоциацията на пациентите с онкологични заболявания от години настояват за създаване на нормална система за ранно издирване и откриване на раково болни, но явно няма кой да ги чуе. Т.нар. кампании срещу рака на гърдата са любимо занимание на всевъзможни фармацевтични и козметични фирми, публични личности и неправителствени организации. Ефектът им е съмнителен, тъй като, както вече стана ясно, безплатна мамография се полага веднъж на 2 години на жени над 50 г. Останалите трябва да си платят.

Естествено, добрата профилактика би спестила много пари на здравната система, а и не само на нея. Ранното откриване и лечение на раковите заболявания струва в пъти по-евтино от грижите, необходими за лечение на рак, открит в 3 или 4 стадий. Ако, например, при редовни цитонамазки рано се открие изменение на клетки на шийката на матката, те могат бързо, лесно и евтино да бъдат премахнати, така че вероятността да се развие рак да намалее значително. Ако обаче ракът е открит късно, са нужни тежки операции и поредица курсове химиотерапия със скъпи лекарства, чиято цел е основно да забавят развитието на болестта, а не да я премахнат. Което може да обясни и защо у нас никой не си прави труда да открива онкологичните заболявания навреме - твърде много хора имат интерес да се дават повече обществени пари за скъпи медикаменти.



Диагностика



Подобно на превенцията и профилактиката, тя също се финансира и контролира от здравната каса. И тъй като здравната система е разпарчетосана, бързата диагноза и последващото лечение може да се забавят. Жена с рак на шийката на матката, например, може да мине през личния лекар, да чака за направление за АГ, след това за безплатна цитонамазка, ако лимитът на специалиста също е свършил, след това за скенер или ядрено-магнитен резонанс. Биопсията може да се вземе в една болница, а операцията да се извърши в друга и т.н. Ако пациентът е от по-малко населено място, задачата става още по-трудна, защото изисква пътуване до по-голям град поне няколко пъти. И естествено, винаги има риск да попадне на лечебно заведение, което да го мотае и праща на ненужни изследвания или манипулации, за да прибере повече пари от НЗОК.



Лечение



Фокусът на обществения интерес у нас от години е съсредоточен върху него и то най-вече върху лекарствената терапия. Следва лъчелечението и, нормално, най-малко внимание се отделя на операциите, нужни при огромна част от раковите заболявания. За пациенти, които имат нужда от лъче- и химиотерапия лечението може да се превърне в кошмар, който да ги убие.

До 2011 г. медикаментите за лечение на онкологичните заболявания се осигуряваха от здравното министерство, а системата беше направена така, че да гарантира възможности за злоупотреби във всеки етап на доставките. Като начало няма ясни данни за базата, върху която се вземат решения. Например никога здравното министерство не казва колко пари са предвидени за онкопрепарати за съответната година и колко са похарчени. Винаги се съобщава общият бюджет за лекарства на министерството, с който се купуват и други медикаменти - за СПИН, туберкулоза, диализа, ваксини. Почти ежегодно този бюджет расте, макар срещу това да няма доказателства, че пропорционално расте и осигуреността на болните с лечение. През 2006 г. той е бил 65 млн. лв. , към 2008-2009 е 135 млн. лева. През 2011 г. той е вече 147 млн. лв., макар че 40 млн. лв. от тях реално са в бюджета на здравната каса. Лекарствата се купуват след конкурси по закона за обществените поръчки. Как се определят нужните количества от всяко, също е спорен въпрос, на който няма публичен отговор. По принцип за целта се ползват данните от националния раков регистър и информацията за количествата, ползвани от болниците и диспансерите за предходната година. Но тъй като броят на заболелите расте ежегодно, а количествата от някои препарати не достигат, докато при други са прекалено много, обикновено изчислението колко медикаменти да се купят е далеч от реалните нужди.

Следва самият търг, който като всеки конкурс по ЗОП дава широки възможности за кражби, избиране на определена фирма, надуване на цени и картелни споразумения между търговците. Резултатът е, че с наличните пари се купуват по-малко лекарства. Не бива да се забравят и постоянните провали на търгове - умишлени или от некадърност, заради които доставките се бавят с месеци.

След като договорите за доставки са сключени, медикаментите се осигуряват по два начина. По-евтините и по-масови препарати се доставят директно на лечебните заведения. Те ги държат на склад и при нужда ги отпускат на пациентите. По-скъпите лекарства се дават на пациентите с поименен протокол, отпускан от здравното министерство. Обикновено най-големите скандали и делата, заведени от пациенти срещу МЗ, са именно за липсата на тези препарати. За забавянето или неотпускането на подобен медикамент може да има много причини - от МЗ да не е купено достатъчно количество; критериите на МЗ, по които той се отпуска на пациентите, да са или твърде завишени, или твърде занижени (при този случай количествата се изчерпват бързо); протоколът да се забави в министерството, защото се мотае от бюро на бюро (имало е случай зам.-министър да не парафира протокол, защото не му се занимава).

Не бива да се пропуска и ролята на самите лечебни заведения и лекари в липсата на лекарства, защото и те имат своя дял от кражбите, макар и на по-дребно. В самите болници и диспансери рядко има ефективна система за контрол на изписването на медикаменти, което отваря вратата на доста добър дребен бизнес за тези, които се занимават с химиотерапия. Лекарят например може да намали дозата на даден пациент, а остатъка да продаде на друг. При проверки на МЗ в раковата болница в София беше установено, че изписани поименно лекарства на пациенти се крият, а на болните се казва, че препарати няма. Техните дози се продават на други хора. Пациентски организации дори подозират, че на раково болни в по-ранен и лечим стадий



умишлено се дават по-малки дози или направо се бавят, за да развият метастази



Защото когато болестта е вече напреднала, се отпускат по-скъпите терапии, които могат да стигнат до 2000-3000 лв. за един курс.

Оцеляването в описаната по-горе бъркотия, създадена от глупост или алчност, е непосилно за повечето пациенти. През 2003-2004 г. те започнаха активно да търсят правата си и да се обединяват в неправителствени организации. Бяха заведени и спечелени първите дела срещу здравното министерство. В резултат по време на управлението на тройната коалиция контролът при доставките беше затегнат и за повечето пациенти имаше спокойствие 2-3 години. След това обаче липсите отново се върнаха, а пациентите започнаха да настояват онколекарствата да минат към здравната каса, защото е очевидно, че подобна система няма как да работи ефективно.

Отговорът на МЗ, управлявано от ГЕРБ, беше отказ от отговорност. През 2011 г. министерството спря да купува лекарствата за рак и прехвърли на болниците задачата да правят търгове. Тоест - ако някъде няма лекарства, пациентите трябва да дадат под съд болницата, а не МЗ. Освен това първият здравен министър на ГЕРБ - Божидар Нанев е на съд за евентуални злоупотреби при конкурс за доставка на противогрипни препарати. Благодарение на което, всеки следващ министър и администрацията, която управлява, изпитват панически страх от покупки на каквото и да било. Сега от министерството се кълнат, че болниците са се справили и лекарства има. Със сигурност обаче това е станало на по-висока цена - няма как лечебно заведение, купуващо 100 бройки, да постигне цена, каквато търговецът би дал при централен търг, при който се купуват 1000 бройки.

Част от медикаментите - тези за хормонална терапия - през 2011 г. бяха прехвърлени към здравната каса, а от тази година НЗОК плаща за всички препарати за химиотерапия при рак. Опитът от м.г. сочи, че това е може би по-ефективният начин за доставки, тъй като касата не прави търгове, а плаща всеки употребен медикамент. Тоест лекарства вече има за всички, но цената е по-висока и има безкрайно много възможности на абсолютно всички болни да се изписват най-скъпите препарати, което не винаги е необходимо. Благодарение на това парите на касата за онколекарства през м.г. не стигнаха и се наложи липсата да се компенсира с пари от резерва. Със сигурност това ще се случи и тази година. Но тъй като касата плаща определена цена за всеки препарат, а няма гаранция, че болниците няма да купуват медикаментите по-скъпо, е напълно възможно дълговете им да нараснат и отново да има липса на лекарства.

Доколко новият начин за осигуряване на лечението на рак ще бъде в полза на болните, предстои да видим. Засега е видно, че със сигурност е в полза на производителите и търговците. Другото очевидно е, че това е поредната отговорност, от която държавата се разтоварва. А когато няма адекватна държавна политика в превенцията и лечението на онкологичните болести, шансовете на пациентите намаляват драстично.