|
Ние плащаме повече пари от здравното министерство, при това редовно, обяснява една от основните причини за преразход на средства д-р Златица Петрова, шеф на медицинския одит в здравната каса. Тя дава пример с болница в граничен район, единствена в радиус от 100 километра. При проверка касата установява, че има завишение на отчетените случаи на пневмонии. Оказва се обаче, че от "пневмония" са лекувани хора с инфаркт например. "Болницата няма договор с касата за плащане на лечение на инфаркт, защото не отговаря на условията за договор по тази пътека - няма специалисти. Здравното министерство също не дава пари за лечение на инфаркт. Но там все пак ходят хора с инфаркт. Болницата не може да ги върне, дават им първа помощ, при това добра", обяснява Петрова. Лечебницата е принудена да излъже, отчита пациента към касата като лекуван от пневмония, за да може да вземе пари за него. А касата, след като е установила нарушението, трябва да си иска обратно парите. "И това не са единични случаи", казва Петрова. Някой би казал, че болница, в която няма кардиолог, е опасна за човек с инфаркт. Но не е ли по-опасно човек с инфаркт да се кандилка 100 километра из планински пътища да друга болница?
В момента НЗОК плаща за 81 болести
За лечение на останалите парите са от МЗ. За първи път тази година министерството също като касата плаща не субсидия, а за лекуван болен. Но цените на МЗ са по-ниски от тези на касата, затова болниците предпочитат да отчитат пациента като лекуван от нещо, поето от касата, въпреки че то е в списъка с диагнозите на МЗ. Освен това МЗ плаща само за болести извън клиничните пътеки на касата. Т.е. ако пациентът има инсулт, който по принцип се плаща от касата, но болницата, в която отиде, няма договор за инсулт, той трябва да бъде насочен към лечебница, която има договор, защото няма кой да плати лечението. И затова, вместо да препращат болния, в болницата го приемат и отчитат като болен от нещо, за което имат договор с касата. Това е доста широка врата, през която голяма част от болниците минават. Например болница Х може да има договор с касата по 10 пътеки, да приема пациенти с 3 пъти повече диагнози, но да отчита всички като страдащи единствено и само от болестите, за които касата плаща. И НЗОК е наясно с тази практика. Лошо няма, по-добре болниците да вземат отнякъде пари, да лекуват пациенти и да съществуват, отколкото да разкарват хората и да се обрекат на гибел. За болния кой плаща е без значение, за него е важно да получи помощ и от негова гледна точка болницата постъпва адекватно.
Само че защо тогава говорим за реформа?
Очевидно е, че касата и министерството разполагат с ограничена сума пари и независимо по какви правила ги дават болниците ще си ги вземат. Отдавна се говори, че всички пари за лечебниците трябва да минават само през касата, но никой не е успял да го направи досега. А колкото по-дълго болниците се финансират по изкривен механизъм, толкова повече рискове стоят пред здравната каса. Защото според директора на НЗОК Иван Букарев, ако тенденцията на преразход не се овладее, касата няма да има откъде да компенсира дефицита. Естествено 800-те млн. лв. резерв на касата си стоят в БНБ, но посягането към него е тежка и недолюбвана от финансовия министър Милен Велчев възможност.
Кое прави възможни нарушенията?
Контролът никога не може да бъде достатъчен, защото трябва да не бъдат създавани възможности да се допускат грешки и отклонения, т.е. на входа на системата, която и да е тя, трябва да има достатъчно добре организирани правила, които да не дават възможност за нарушения, казва Златица Петрова. В касата има два вида контрол - превантивен и последващ, извършва се от лекари контрольори и от финансови инспектори. Предварителният контрол в районните здравни каси представлява обработка на исковете за плащания, т.е. финансовите отчети на болници, лекари, стоматолози, аптеки. Последващият контрол е обикновено в самата практика и е повече медицински.
При отчетите, за да получи една болница парите си, е от голямо значение точността на информацията, т.е. отчетът да е изряден, казва Петрова. Това значи, че за да плати, касата се интересува да няма грешки и несъответствия по самата документация, а не какво стои зад нея. Това обаче отдавна не е проблем за болниците, самият директор Иван Букарев наскоро каза, че лечебниците са се усъвършенствали в писането на отчети, така че за касата е все по-трудно да хваща нарушенията. Нищо не пречи на болницата да напише, че пациентът е лежал 3 дни, при положение че реално той е прекарал там само един ден или че му е оказана помощ, която не е получил.
Плюс това болниците не се отчитат на електронен носител, така че е и много трудно да се засече информацията - осигурен ли е пациентът, от кого е пратен в болницата и на какво основание.
Как касата се уверява, че плаща за нещо, което съществува?
"НЗОК има право да контролира болниците само след като е отчетена дадена дейност. По закон касата не може да санкционира болницата в момента на извършване на нарушението", обяснява Златица Петрова. Дори и одиторите да стоят ежедневно във всяка болница и да инспектират всеки лекар, те не могат да го санкционират. Могат само да дадат препоръки, а болницата, виждайки, че е хваната в нарушение, просто не отчита точно тази дейност. Затова касата е предложила промяна в закона, за да може да контролира по време на предоставяне на медицинската помощ.
След плащането на отчетите проверка дали не е платено неправомерно се прави след анализ на отчетите и по жалби на пациенти. Щом касата установи, че има 20% увеличение на пневмониите например, тръгва на проверки по болниците по тази клинична пътека. Тогава се проверява документацията в болницата - история на заболяването, работата на лекарите, изписаните лекарства, диагнозите на пациенти. Никой обаче не проверява самите болни. Те също не могат да контролират как ги лекуват - подписват документацията при влизането в болница, но не и при изписването, т.е. не удостоверяват с подпис, че са лекувани толкова време, правени са им такива изследвания и т. н.
Възможно ли е обаче да се лекуват напълно здрави хора, или да се отчитат болни, които изобщо не са влизали в лечебното заведение?
Един от примерите, които касата дава, е, че в някои райони хората са останали без сливици. "При сливиците има нещо друго", отвръща Петрова. Самата каса е дала възможност болниците да отчитат като операция за вадене на сливици и хронични болести на сливици, т.е. от отчетените като операции само 40% са такива, при останалите хората влизат в болница, защото страдат от хронично възпаление на сливиците, без да им ги вадят.
Има и чисти измами - пациент, лекуван в извънболничната помощ, се отчита като лежал в болница. Или лежал в болница се отчита като лекуван в доболничната помощ.
"Парадоксално е нарушенията и санкциите да се договарят в рамковия договор, т.е. между НЗОК и лекарския съюз, който представлява тези, които ще бъдат санкционирани", казва Петрова. Според нея
санкциите трябва да са описани в закон или наредба,
както е при всички други институции.
Заради договорния принцип при санкциите ръцете на касата са вързани и в още една посока. Тъй като е трудно да се предвидят всички варианти за нарушения и да се изпревари изобретателността на лекари и болници, в предишния рамков договор освен за описани нарушения е фигурирала и точка "други", по които касата също може да санкционира. Сега тази точка я няма и възможностите на касата за контрол са ограничени.
Е, нещата не са съшити с чак толкова бели конци. Все пак проверки се правят, установяват се нарушения, събират се глоби. За неплатени заради нарушения пари статистика, разбира се, няма. За първото тримесечие на тази година са възстановени 350 000 лв. неправомерно взети пари, но за всички, с които работи касата - лични лекари, специалисти, лаборатории, зъболекари, болници. Не е ясно какъв процент от възстановената сума е от болници. Отделно са наложени и глоби за 550 000 лв. Факт е обаче, че касата отчита средно 1.2 млн. лв. месечен преразход за болниците, при това с тенденция той да расте, 150 000 повече месечно за изследвания и половин милион преразход за стоматология.
И за капак касата страда и от дефицит на контрольори, особено лекари. Средната заплата е 350 лв., а одиторите медици са общо 180. С финансовите контрольори стават 400 души. За цяла България. Освен че са лесно изкушими, лекарите на съсловен принцип не смеят и да се противопоставят твърде на колегите си в лечебните заведения.
Решения
Освен засилване на контрола, включително и със законодателно рамо, има още няколко варианта за затягане на финансовите кранчета на НЗОК.
Единият е да се последва примерът от миналата година. Тогава също имаше преразход на парите за болници и за да влезе в бюджета си, касата намали цените на клиничните пътеки, както сега това се обмисля при стоматологията. Но тази година касата едва ли ще посмее да го направи. Болниците наистина ще останат без пари, това моментално ще се отрази на пациентите, а идват избори...
Друг вариант, също почти немислим, са лимитите. Както за изследвания и прегледи при специалист, на лекарите в доболничната помощ могат да се дават органичен брой направления за хоспитализация. НЗОК за момента не мисли за подобна стъпка.
Според здравния министър Славчо Богоев трябва да се въведе минимално доплащане за лечение в болница, което хем да възпира хората да влизат в болница, хем да не позволява да се "лекуват" мъртви души, тъй като в отчетите си болниците ще трябва да предоставят и документ за платените от пациента пари. Само че това и в момента го има - за всеки ден престой се плаща потребителска такса от 2.40 лв.
Май единственият начин е просто за здравеопазване у нас да се дават повече пари, които да се контролират ефективно. Защото финансовата нестабилност на здравната каса е опасна за всички ни.
